牙痛的诊断和鉴别诊断.pdf

牙痛的诊断和鉴别诊断 牙痛是口腔科最常见的症状。 必须详细询问有关病史及做针对性的检查， 才能确定牙痛的病 因，区分不同类型的牙病或非牙源性疾病所引发的牙痛。 一、病史要点 ( 一)现病史 1.疼痛的时间 起始时间、 持续时间、 发作间歇时间； 有无夜间痛， 是否夜间疼痛比白天 2．疼痛的部位 是局限的、可定位的，还是放散的或不定位的疼痛。如疼痛是放散的， 须明确放散的范围。 3．疼痛的性质 是自发痛还是激发痛。如为自发痛，是阵发性还是持续性，或为持续性 痛阵发性加重，是锐痛、钝痛、跳痛、酸痛、胀痛还是烧灼样疼痛。 4 ．疼痛的促发因素 牙痛的发作或加重是否与以下因素有关，即温度刺激 (冷、热 )，化 学刺激 (酸、甜饮食 )，机械刺激 (触摸口腔颌面部某一部位，即 “扳机点 ”)，体位及头位的变 化，说话、咀嚼、大张口、吞咽动作、气压变化 (高空飞行 ) 、精神情绪变化等。 5．近期是否正在接受牙病治疗。 ( 二) 既往史 牙齿邻近组织的病史 有无上颌窦炎、 化脓性中耳炎、 颌骨骨髓炎、 颞颌关节痛、颌面部 肿瘤。 ( 三)全身情况 是否接受过头颈部放疗； 有无上呼吸道感染、 冠心病、 高血压、 血管神经性头痛症、 癔病； 是否正处于月经期、更年期。 ( 一)视诊及探诊 1．疼痛侧上下颌牙齿有无龋坏 应仔细检查牙齿的隐蔽部位，如邻面近颈部、与邻牙的 重叠或相嵌处、义齿基牙、不良修复体边缘的牙齿、冠套已破损的牙齿。 2．牙有无充填物，充填物边缘与牙体是否密合，有咬殆接触的上下颌牙是否有不同金属 的充填物或修复体。 3．牙体缺陷 有无牙颈部楔状缺损 (wedge— shapeddefect)、重度磨耗 (attrition) 、牙隐裂 (crackedtooth) 、畸型中央尖 (abnormal central cusp) 、牙釉质内陷 (dens invaginatus) 、牙折 (tooth fracture). 4.牙周情况 有无牙周袋 (Periodontal Pocket) ，牙龈乳头有无红肿或坏死， 牙周有无红肿面 部及口腔内唇颊沟、上腭有无肿胀，张口度是否正常，有无已感染的拔牙创面。 (二) 叩诊 垂直及侧向叩击牙齿时，有无不适或疼痛。 (三) 咬诊 正中及侧方牙合时，有无早接触或咬牙合疼痛。 ( 四) 牙髓温度测试 牙髓温度测试是对牙髓感觉的测试。 以低于 10℃为冷刺激， 高于 60 ℃为热刺激， 牙髓有 病变时，对冷、热刺激可表现敏感，但有时可出现假阳性反应，故诊断时只能用做参考。 (五) 扪诊 可疑患牙的根尖部有无压痛的肿胀；颞颌关节区有无弹响及压痛；上颌窦前壁有无压痛； 颌下淋巴结是否肿大，有无压痛。 (六) 麻醉测试法 当急性牙髓炎无法确定痛牙部位时，可在疼痛发作时施行局部麻醉，如麻醉后疼痛停止， 表明痛源就在麻醉区，反之表明痛源不在麻醉区。 (七 )影像学检查 有助于发现隐蔽部位的龋洞、充填物与髓腔的距离、充填物与洞壁间有无密度降低区； 有无髓石，牙内吸收、牙根外吸收，牙根折裂，根分岔，根尖周及牙槽骨组织有无病变，有 无生牙及埋伏牙压迫牙根；上颌窦及颌骨内有无肿物；颞颌关节有无异常。 (八) 其他检查 在排除牙源性及口腔邻近部位的病变引起的牙痛后，必要时可根据病史请有关科室会 诊 做进一步检查，确定牙痛是否与心脏、血液或精神等全身疾病有关。 三、根据牙痛的性质初步确定牙痛的病因 (一) 尖锐自发痛 尖锐自发痛最常见的病因为急性牙髓炎 (浆液性、化脓性、坏疽性 ) 、急性根尖周炎 (浆液 性、化脓性 )，其次为急性牙周脓肿、髓石、急性龈乳头炎、冠周炎、三叉神经痛、急性上 颌窦炎。 (二) 自发性钝痛 慢性龈乳头炎、创伤性根周膜炎、坏死性龈炎等疾病在疲劳、感冒或月经期时，由于抵 抗力下降，病变处可出现轻度自发性钝痛或