问诊内容及问题和诊断意义等归纳总结诊断学.pdf

问诊内容及问题归纳 一般项目： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度 主诉：症状加时间 促使其就诊的最主要原因及持续时间；主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间 记录主诉应简明，应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于 不超过 20 个字 现病史： （具体各项见后面归纳） 1. 起病情况与患病时间： 什么时候开始出现这种情况的？每次大概持续了多久？总体持续多长时间了？发作得比 较快还是比较缓慢？ 2. 主要症状的特点：包括主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 3. 病因与诱因：如外伤，中毒，感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等 4. 病情的发展和演变：主要症状的变化和其他新症状出现 5. 伴随症状 6. 诊治经过： 之前有没有看过其他医生？是哪家医院？当时医生说了些什么呢？（诊断结果）有没有开药？具体是什么药怎 么吃的能跟我说下吗？药吃了多久了？有没有感觉好转？（药物名称、剂量、时间及疗效）有没有做过什么检 查？检查的结果是什么？ 7. 病程中的一般情况：在现病史最后应记录患者患病后的精神、