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附件希望小学调查表省县填表人填表时间年月日第一部分学校基本情况省市县乡镇学校名称盖章校长联系方式援建时间年月捐赠方九年一贯制学校乡中心小学村级完全小学教学点其他原捐方是否有后续捐赠如有请注明捐赠项目学校现实状况使用中已撤并如已撤并希望小学资产处置情况并入新校空置其他如实填写占地面积平方米总建筑面积平方米教学用房教学楼年建造平方米综合楼年建造平方米功能室有宿舍学生宿舍年建造平方米住宿共计人每间宿舍人一个床位住人教师宿舍年建造平方米食堂年建造平方米在校用餐人教师人学生人厨房现有设备有厕所年建造平方米
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附件1:
希望小学调查表
______省______县 填表人______ 填表时间______年__月__日
第一部分 学校基本情况
1
省 市(县) 乡(镇) 学校名称(盖章)
校长 联系方式
2
援建时间______年__月 捐赠方
3
□九年一贯制学校 □乡中心小学 □村级完全小学 □教学点 □其他____ __
4
原捐方是否有后续捐赠,如有,请注明捐赠项目
5
学校现实状况:□使用中 □已撤并
如已撤并,希望小学资产处置情况:□并入新校 □空置
□其他(如实填写)
6
占地面积_____ __平方米 总建筑面积___ ____平方米
(1)教学用房: 教学楼_____ __年建造,_____ __平方米;综合楼_____ _年建造,_____ _平方米,功能室有_________________________________________
(2)宿舍:学生宿舍_____ _年建造,_____ 平方米;住宿共计______人,每间宿舍______人,一个床位住_____人;教师宿舍:____ _年建造,_____ _平方米
(4)食堂:____ 年建造,_____ _平方米;在校用餐_____人,教师______人,学生______人;厨房现有设备有_____________________________
(5)厕所:____ _年建造,_____ _平方米(厕所平均 名师生一个坑位)
(6)其它建筑设施:__ __ ________________
(7)体育运动场地: 平方米 □塑胶 □硬化操场 □其他_______
7
希望小学校牌:□有□无 ,如无校牌,请说明原因________________________
希望小学碑记:□有□无 ,如无碑记,请说明原因________________________
第二部分 教师基本情况
1
在职教师共有 人,公办教师 人,代课教师 人;平均年龄___岁
2
学历情况:研究生 人;本科 人;大专 人;高中 人;高中以下 人;
职称情况:________________________________________________
教师资格证获得人数 人
3
贵校教师的培训最主要的获得途径是【多选题】
□学校组织的培训 □教育部门组织的培训 □其他
4
近3年来接受过培训的教师人数
培训的科目为_________________________________
5
未来五年教师方面的配备情况_________________________________
第三部分 学生基本情况
1
学生来源覆盖范围:覆盖行政村 个, 人,覆盖面积 平方公里
2
在校学生总数 人 年级数 班级数
学前班 人 一年级 人 二年级 人 三年级 人 四年级 人
五年级 人 六年级 人
3
最远的学生距离学校 公里,学生如何上学
4
建档立卡户人数_______人
5
预计未来五年内全校学生人数约__________人
第四部分 希望小学现实情况描述
希望小学实际情况描述
第五部分 照片
照片
1、校门、校牌、碑记
2、学校全景(教学楼、食堂、宿舍、操场、厕所等)
3、房屋内部照片(教室、功能室、宿舍等)
4、现有器材(音乐、体育、美术等)
5、学校平面图(可手绘)
照片
照片
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PAGE 6
附件2:
希望小学调查情况统计表
填报单位(盖章):______省______县(区、市)团委
序号
原学校名称
希望小学
命名名称
援建时间
捐赠方
是否被
撤并
希望小学情况描述(师生人数、班级数等基本情况)
撤并后希望小学资产处置情况
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