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一例液体渗漏的PDCA循环分析 案例回顾 7月17日，新生儿病室，N班护士接班时发现：6床、**之女，头部液体渗漏致穿刺部位周围皮肤肿胀约3cm×4cm ,立即拔出留置针后发现穿刺点有一0.5cm×1cm水泡。当班护士立即更换手背重新穿刺输液，并给予酚妥拉明湿敷等相应应急处理。 事件调查 What:液体渗漏 When:7月17日夜班12点 Where:新生儿室 Who:P班护士 How:液体输注过程中发生渗漏 后续处理: 发生渗漏后，未报告，按药物外渗流程作应急处理。 鱼骨图分析 标准化！ * *
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