课件：CRR抗凝选择.pptVIP

阿加曲班 危重患者CRRT时argatroban给药速度与患者吲哚花青绿清除率线性相关 Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110 阿加曲班 危重患者CRRT中， argatroban给药速度与APACHE II 积分明显相关。 Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110 * 谢谢 * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 目前尚无 * 局部肝素法 鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。 将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风险。 用法：滤器前肝素以 1000–1500 U?h泵入，滤器后鱼精蛋白以 10–12 mg?h泵入（一般为1:1）。 监测指标与普通肝素一样，监测频率更高。 局部肝素法 并不能显著延长滤器寿命。 易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。 鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，出血以及过敏反应。 Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175–180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:188–202. 局部肝素法 尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐使用。 Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175–180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:188–202. * 低分子肝素 优点:减少出血风险，很少引起血小板减少 缺点:价格比较昂贵，监测困难，小剂量可致滤器凝血，易在体内蓄积。 * * 盐水冲管 应用指征 1、自发性出血 2、APTT60sec 3、PLT60×109 4、新近手术者(48h) * 盐水冲管 前稀释+盐水冲管 * * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * * * 枸橼酸与肝素相比滤器寿命 Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367 与肝素相比，可降低患者病死率 hospital and 3-month mortality rates were 15% lower in the citrate than in the nadroparin group citrate Heleen M. Crit Care Med,2009 , 37( 2):545-552. * Oudemans-van .Intensive Care Med (2006) 32:188–202 * * * * * * 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.10 – 1.30 mmol/L 静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.35 mmol/L 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 Q2h x 4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 – 8 h 枸橼酸局部抗凝:剂量调整 橼酸根据滤器后离子钙水平,10%葡萄糖酸钙根据外周血离子钙水平调整 滤器后离子钙 枸橼酸 外周离子钙 10%葡萄糖酸钙 ＜0.20 降低5ml/h ＞1.45 降低6ml/h 0.20-0.40 不变 1.21-1.45 降低3ml/h 0.41-0.50 增加5ml/h 1.00-1.20 不变 ＞0.50 增加10ml/h 0.90-1.00 增加3ml/h 　 　 ＜0.90 推注0.3ml/kg，增加6ml/h 枸橼酸过量处理 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。 外源性凝血途径 组织损伤 内源性凝血途径 XII XIIa XI XIa IX IXa VII Ca++ 血小板因子3 组织因子 VII Ca++ VII-Ca++ IXa-Ca++-VIII 血小板因子3 磷脂 Xa X 凝血酶 凝