课件：CRR简介及抗凝实施.pptx

CRRT简介及抗凝技术山东省立医院急救中心CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗血液净化的基本概念就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。物理原理溶质转运机理弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体（溶剂）转运机理超滤作用 Ultrafiltration超滤作用—脱水因压力梯度差做成的液体移动弥散作用溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 CRRT的概念—弥散尿素UreaBlood肌肝Créatinine红细胞Red Blood cell Membrane Filtrate碳酸氢盐Bicarbonate氯Chlorure钾Potassium对流作用清除溶质溶质随水流移动, “溶剂被拖移”对流作用清除溶质对流作用清除溶质Positive PressureUreaCreatinineRed Blood CellBloodBicarbonateMembraneChlorurePotassiumFiltrate吸附作用 AdsorptionCRRT种类SCUF （Slow Continuous UltraFiltration）缓慢连续超滤CVVH （Continuous VenoVenous Hemofiltration）连续静脉静脉血液滤过CVVHD （Continuous VenoVenous Hemodialysis）连续静脉静脉血液透析CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration）（CVVH+CVVHD）连续静脉静脉血液透析滤过血液进入容量減少PRISMA滤出废液S 血液出口低压高压缓慢连续超滤 SCUF血液流入血液回输废液AccessReturn血液进入废液Replacement(pre or post dilution)置換液PRISMA血液出口高压低压Effluent血液滤过---CVVHAccessReturnReplacementPRISMAEffluent置换液输注位置---前置换VS后置换滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低30%AccessReturnPRISMAReplacementEffluent置换液输注位置---前置换VS后置换滤器后稀释 post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%废液透析液出口血液进入从病人来PRISMA透析液进入血液出口S 回病人高溶质浓度低溶质浓度血液透析---CVVHD血液流入透析液血液回输 CVVHD废液废液血液进入透析液置換液PRISMA血液出口S 高压低压高溶质浓度低溶质浓度血液透析滤过---CVVHDF血液流入透析液血液回输置換液 废液弥散 + 对流清除CRRT的抗凝技术有效抗凝是保证CRRT进行的基本条件滤器管路凝血是CBP暂停和剂量不能完成主要原因！抗凝剂使用的原则---安全、有效、便利对患者生理状况影响尽量小，风险可控。效果肯定，能保证CRRT的治疗时间需要。使用方便，最好有程序化的标准方案，便于实施。临床常用的抗凝方法低分子肝素钠无抗凝剂肝素抗凝模式枸橼酸钠其他CRRT的抗凝技术--肝素用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）。采用后稀释的患者，一般首剂量 20～30mg，追加剂量 8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少 。CRRT的抗凝技术--肝素优点缺点价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和HIT出血发生率高受AT III水平干扰ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。CRRT的抗凝技术—低分子肝素般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追