第二十章+抗慢性心功能不全药.ppt

* * * * * 第二十章 抗慢性心功能不全药 第一节 CHF病理生理学及治疗药物分类 慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF） 各种病因引起心脏功能 减弱,使心输出量绝对/相 对减少，不能满足机体、 组织需要，同时它又是一 种超负荷心脏病,心肌 收缩/舒张功能下降，最终 致体/肺循环淤血，称为 CHF。 心 衰 心肌收缩力 心输出量 心内残余血量 回心血量 静脉压 左心淤血 肺循环淤血 （咳嗽.呼吸困难） 右心淤血 体循环淤血 （颈静脉怒张 .肝脾肿大） 肾血流量 尿量 水钠储留 (浮肿) CHF病理生理改变 强心 利 尿 扩 血 管 1、强心 2、利尿 3、扩血管 措施 药物 利尿药 扩血管药 增强心肌收缩力 抗慢性心功能不全药分类 增强心肌收缩力药物 强心苷类 地高辛 ? 1受体激动药 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药 氨力农 利尿药 高效能、 中效能 呋塞米、氢氯噻嗪 扩血管药 扩张静脉药物 硝酸甘油 扩张动脉药物 硝苯地平 扩张静脉和动脉的药物 硝普钠 首选 第二节 强心苷类（洋地黄类） 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类药物。临床常用的有地高辛洋地黄毒苷及毛花苷C。 对心脏的作用 心肌收缩力 心率 心肌耗氧量 对神经-内分泌作用 对血管及肾脏的作用 地高辛 【药理作用】 正常心脏 衰竭心脏 特点：① 心肌收缩敏捷而有力 收缩期缩短，舒张期相对延长，有利于心脏休息和静脉回流 ② 增加心脏的输出量 ③ 降低衰竭心脏的耗氧量 心输出量 心室容积 室壁张力 耗氧量 心率减慢 1.对心脏的作用 （1）增强心肌收缩力 作 用 机 制 钠钾泵 2K+ 3Na+ Na+ Ca2+ 强心苷 （—） Na+ 意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。 （2） 减慢CHF心脏窦性频率 （3） 减慢CHF心脏传导 直接抑制房室结，使心房冲动传导到心室速度减慢 2.对血管及肾脏的作用 血管作用： 正常时，收缩血管平滑肌→外周阻力↑； CHF时，强心苷抑制交感神经，血管扩张 肾脏作用： 心输出量↑→肾血流↑→利尿； 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。 强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液） 几乎无效。 【临床应用】 一、治疗CHF：各型 1.心房纤颤：350-600次/分 强心苷 →迷走兴奋↑ →房室传导 →心室率↓ 2.心房扑动：240-430次/分 强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓； 【临床应用】 房扑 房颤 f f f 二、心律失常： 胃肠道反应：最早出现 中枢神经系统反应：最具有特异性 眩晕、头痛、疲倦；视觉障碍（黄视、绿视等，停药指征） 心脏反应：各种心律失常，最危险！！！ 快速型心律失常：室早、室速甚至室颤； 过缓性心律失常：窦缓、房室传导阻滞。 【不良反应与注意事项】 〔中毒救治〕 ① 停药，纠正引起中毒的诱因 低钾、低镁、高钙、缺氧 ② 补钾 ③ 抗心律失常 快速型（室速、室颤）：苯妥英钠，利多卡因： 缓慢型（房室传导阻滞、窦缓）：阿托品 ④极严重中毒：地高辛抗体Fab片段 给药方法 经典给药法：较少采用 每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率. 第三节 非强心苷类正性肌力作用药 ? 1受体激动药—— 多巴酚丁胺 激动? 1受体 心肌收缩力增强 心输出量增加 心肌耗氧量增加不明显 中度CHF 抑制磷酸二酯酶 →正性肌力和扩血管→