保险行业--广州市补充医疗保险培训教材(PPT 48).ppt

一、医疗保障制度改革的必要性和艰巨性 （一）必要性： 现行公费、劳保医疗 保障制度存在以下主要问题，亟需用一种 新型的保障制度加以替代： 制度体系和管理措施已不适应社会发展的要求； 不合理医疗消费和浪费较多，导致医疗费用增长过快； 保障办法不科学：小病保障过度，大病保障不足，大病患者个人负担重。 （二）医疗保障是世界性难题 人类最宝贵的财富是生命，因此，人们对医疗保障的需求永无止境。 疾病的风险普遍存在，具有太多“不确定性”。 对医疗费用的控制难度极高。 多方责、权、利关系很难协调。 国企改革遗留的负面问题，导致了医疗保障制度改革步履维艰。 人们的医疗消费观念不合时宜。 二、当代医疗保障 的主要模式 社会医疗保险模式。如德国、日本、韩国、法国等。 国家卫生服务保障模式。如英国、瑞典、加拿大等。 个人储蓄医疗保障模式。如新加坡。 社会医疗救助模式：由政府建立筹资机制或直接出资，对弱势群体提供医疗保障。 市场医疗保险模式：即商业医疗保险。 三、医疗保险的概念 （一）基本医疗保险 是国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，当社会劳动者患病需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助的一种社会保险制度 。 （二）补充医疗保险 是在基本医疗保险基础上建立的、对参保人自付医疗费用给予再次补偿的一种保险制度。 四、社会医疗保险与商业 医疗保险的主要区别 五、我国社会医疗 保障体系的构成 六、基本医疗保险 制度简介 （一）改革的基本原则 保基本 广覆盖 双方缴费 统帐结合 属地管理 （二）施行范围 本市行政区域内企业、事业单位、 国家机关、社会团体、民办非企业单位 （如中介机构、事务所等）及其在职职 工和退休人员。 离休人员、二等乙级以上残废军人 不参加医疗保险。 （四）医疗保险待遇 基本医疗保险基金支付符合本市 基本医疗保险规定的用药、诊疗、医 疗服务范围和标准（《三个目录》） 的医疗费用。 （五）普通门（急）诊医疗待遇 普通门（急）诊基本医疗费用，由个 人帐户资金支付，个人帐户资金用完后， 由个人以现金支付。 （六）住院医疗待遇 （七）门诊特定项目医疗待遇 1、门诊特定项目包括 患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗； 患尿毒症进行门诊透析治疗； 肾移植术后进行门诊抗排异治疗； 在二、三级医院急诊留院观察进行的 治疗； 在一级医院或基层医疗机构开设的家 庭病床进行的治疗； 血友病等。 2、门诊特定项目医疗费的支付办法 起付标准 （1）急诊留观：全年累计起付标准按三 级医院在职人员住院起付标准执行 （2000元）。 （2）家庭病床：按一级医院住院的起付 标准执行（在职人员500元，退休人 员350元）。 （3）患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗，患尿毒 症进行门诊透析治疗，肾移植术后进行门 诊抗排异治疗，终身只计算一次起付标准 费用（1000元）。 门特项目医疗费的共付比例： 按住院医疗费标准执行，其费用纳入统筹基 金累计支付费用。 （八）基本医疗保险的服务管理 医疗管理的手段“321” 三个目录 二个定点 一个结算办法 七、补充医疗保险 制度简介 （一）建立补充医疗保险制度的目的、意义 1、 建立适合不同人群经济承受能力、 满足多层次医疗需求的补充医疗保险制 度，是健全本市医疗保障制度体系的迫 切要 求； 2、目前，基本医疗保险个人负担偏重问题 比较突出，建立补充医疗保险是最大限 度地减轻参保人个人医疗费用负担的有 效措施。 （二）补充医疗保险的原则 以自愿为原则参加补充医疗保险。 补充医疗保险制度与基本医疗保险制度相衔接。 缴费率低，保障效果好。 （三）适用范围 本市基本医疗保险统筹区内的下列单位和人员（不含享受公务员医疗补助的人员），可参加补充医疗保险： 已参加城镇职工基本医疗的单位及其在职人员（含非本市城镇户籍的从业人员）； 已参加住院保险的单位及其在职人员、个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员； 领取失业保险金期间参加基本医疗保险的失业人员； 符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员。 （四）补充医疗保险的缴费标准 每人每月以上年度本市单位职工月平均工资的0.5%为标准，按月