第21章+眼耳鼻喉手术的麻醉.ppt

2.控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用 可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症。 常用药物为硝普钠。如吸入麻醉维持，可选用异氟醚，有浓度依赖性降压作用，可与硝普钠合用，减少硝普钠用量。 第 21章眼耳鼻喉手术的麻醉 第一节 眼科手术的麻醉 Anesthesia of 0phthalmic 一.特点和对麻醉的要求 麻醉的要求 （一般） 眼科手术麻醉的要求 （特殊） 镇静 充分安静合作 镇痛 镇痛完全 肌肉松弛 眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中不动。 防治并发症出现 眼内压稳定 眼心反射 Intraocular pressure (IOP) normally ranges ：10～21mmHg IOP波动的危害： 升高：干扰眼内血供 角膜代谢 视网膜血流减少 角膜混浊 降低：视网膜脱离 玻璃体出血 Anaesthetic factors increasing 高血压 二氧化碳蓄积 气管插管反应 呕吐 咳嗽 屏气 麻醉药（SCC ,KTM) Anaesthetic factors decreasing 过度通气 低温 神经阻滞药 多数的麻醉药 非去极化肌松药 甘露醇 （review ICP) oculocardiac reflex, OCR 眼心反射 是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。 oculocardiac reflex, OCR 起因：压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌 病人焦虑，全麻过浅，缺氧，高CO2 经过：神经-迷走神经反射 传入支为三叉神经的睫状长、短神经; 传出支为迷走神经心支和心内神经节 。 结果：心动过缓或心律紊乱 Prevention and treatment 术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度，但对年长者则不明显； 球后阻滞有预防作用，但其本身也可引发眼心反射； 当出现眼心反射时应暂停手术刺激； 加深麻醉； 静注阿托品，如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注。 二.麻醉前准备和麻醉前用药 （一）麻醉前访视与准备 围绕医学－生物－心理学进行： 心理学准备： 特殊部位－－眼（视力障碍，怕暗） 特殊年龄－－老年人多虑－－解释 小儿不合作－－哄骗 《扮亲法对学龄前儿童术前合作程度的影响》 《扮亲法对学龄前儿童术前应激反应的影响》 生物学： 高半胱氨基酸尿 Marfan氏综合症 Halleman-Strieff综合症 小儿先天性疾病 医学： （整体观念） 其他疾病眼部的一种表现形式： 眼肌型重症肌无力 脑瘤的阵发性视物不清 血液病的结膜出血 甲亢 糖尿病 内科疾病的调整： 呼吸系统 循环系统 内分泌系统 注意眼科用药的全身作用： 缩瞳药－毛果芸香碱－心动过缓，分泌物增加 抗胆碱酯酶药－新斯的明－延长琥珀胆碱肌松时间，并可抑制酯类局麻药代谢，易发生毒性反应。 抑制房水生成药－乙酰唑胺（Diamox－低血钾和代谢性酸中毒 （二）麻醉前用药－麻醉过程平稳 1.镇静 2.镇痛 3.减少并发症（呼吸系统） 4.预防中毒 5.IOP稳定 三.麻醉选择 （一）局部麻醉 适应症： 成年人外眼手术和简单的内眼手术 方 法：表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞、球周阻滞 优点：对眼内压影响小 术后恶心呕吐少 缺点：球后出血 注射到眼内 心律失常 （二）全身麻醉 药物选择 镇痛药 镇静药 肌松药 其他心血管药物的影响 四.麻醉操作及注意事项 1.呼吸道畅通 2.减轻围术期的IOP波动 3.氧化亚氮对眼内压的影响 4.眼内用药对全身的影响 眼科麻醉进展 1. 喉罩通气在眼科麻醉中的应用 不需要术中使用肌松剂控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全。 气管内插管操作刺激较大 2. 监测下麻醉管理(MAC)与镇静术在眼科麻醉中的应用 相当一部分手术可在局麻下完成。局部麻醉虽可完成手术，但不能消除病人的恐惧和焦虑。 镇静术的特点 ①可与病人保持语言交流； ②遗忘，消除焦虑； ③止痛。 镇静术的要求 镇静止痛术给药必须是渐进性的，在病人舒适和安全之间获得一个满意的平衡点 。 3.