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病例分析 1、 慢性阻塞性肺气肿 诊断： =吸烟 +咳嗽、咳痰 +冬秋季发作 +双肺干湿性啰音 +桶状胸 鉴别 ：哮喘 +支气管扩张 +肺结核 +弥漫性泛支气管炎 +特发性肺纤维化 进一步检查 ：肺功能检查 +血气检查 +胸部 CT+ 痰涂片、痰培养、药敏 +肺纤支镜 治疗原则 ：稳定期（戒烟 +氧疗 +康复治疗 +支气管扩张剂 +糖皮质激素 +药敏抗生素） 急性期：通畅气道（支气管扩张剂 +糖皮质激素） +抗感染治疗（药敏 +止咳、祛痰） +合并 2 型呼衰治疗（持续低流量给氧） +合并肺心病、右心衰治疗（利尿、扩管、强心） 2、 肺炎 诊断： =诱因（受凉、疲劳、醉酒感染） +咳嗽咳痰（脓性） +发热（高热、寒战） +肺实变（语音震颤） 、湿性啰音 +WBC ↑中性粒、核左移 +X 线（大片状渗出或实变影、胸腔积液） 鉴别 ：各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别 +肺结核 +急性肺脓肿 +肺癌 +急性支气管炎 进一步检查 ：病原学（痰涂片、痰培养、药敏） 、胸部 CT+ 肺纤支镜 +血气分析 +肝肾功能 治疗原则 ：休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧） +抗感染（药敏） +重症（抗休克、机械通气） 3、 支气管哮喘 诊断 ： =变应原（冷空气、化学刺激、花粉） +反复发作喘息、气急胸闷、咳痰 +哮鸣音（呼气相） +哮喘家族史 鉴别 ：心源性哮喘 +COPD+ 支气管肺癌 +支气管扩张 进一步检查 ：肺功能 +血气分析 +特异性变应原检测 治疗原则 ：脱离过敏原 +氧疗 +支气管扩张剂 +糖皮质激素 +抗感染 +特异性免疫治疗（脱敏） 4、支气管肺癌 诊断： =老年吸烟男性 +刺激性干咳 +痰中带血 +杵状指 + X 线（团块状阴影） 鉴别 ：肺结核 +肺部良性肿瘤 +肺囊肿继发感染 进一步检查 ：胸部 CT （增强） +支气管镜活检 +肿瘤标记物 +痰找瘤细胞 治疗原则 ：一般治疗（休息、营养、能量支持） +手术为主 +化疗 +放疗 5、呼吸衰竭 诊断： = 原发病（ COPD+ 哮喘 +肺实质、间质病变、肺血管病变等） + 病史体征（呼吸困难 +发绀） + 血气分析 （ PaO260mmHg(PaCO250 mmHg) 鉴别 ：原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症 进一步检查 ：病原学检查（痰涂片、痰培养、药敏） +原发病检查 +动态血气分析 +心肝肾功能 +电解质酸碱 +胸片 治疗原则 ：营养支持 +保持气道通畅（抗感染、祛痰、气管插管人工通气） +氧疗（持续性低流量） +改善通气（支气管扩张剂 +糖皮质激素 +呼吸兴奋剂） +纠正水电解质酸碱 +预防并发症（消化道出血 +肾衰） 6、肺结核（结核性胸膜炎） 诊断： =结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦） +咳嗽咳痰（咯血） +ESR↑ +PPD 强阳性 +WBC 淋巴细胞比例↑ +胸片（片状阴影有空洞） +痰涂片抗酸杆菌 +肺活检（干酪性坏死） +抗生素无效鉴别 ：细菌性肺炎 +肺脓肿 +肺癌 +支气管扩张 +淋巴瘤 进一步检查 ：痰涂片染色、痰结核培养 +PPD+ 胸片（ CT ）+支气管镜（活检） 治疗原则 ：抗结核（早期、联合、适量、规律、全程 -异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素） +营养支持 +大咯血治 疗（垂体后叶素 +酚妥拉明 +支气管动脉栓塞） +外科手术（内科无效） 1 7、结核性心包炎 诊断： =结核中毒症状 +其他（心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞、 ）+心包摩擦音 +心尖搏动弱心音遥远 +心包镜活检 鉴别 ：化脓性心包炎 +中肿瘤性心包炎 +心脏损伤综合征 进一步检查 ： ESR↑ +PPD 强阳性 +WBC 淋巴细胞比例↑ +心脏 X 线 +心脏彩超 +心电图 +MRI+心包镜活检治疗原则 ：一般治疗（吸氧、营养） +心包穿刺减压 +抗结核 +心包切除术（心包狭窄） 8、肠结核 诊断： =结核中毒症状 +其他（腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块） +肠梗阻 +X 线回盲部跳跃征 +结肠镜（干酪性坏死） + ESR↑ +PPD 强阳性 +WBC 淋巴细胞比例↑ 鉴别 ：克罗恩病 +溃疡性结肠炎 +阿米巴肠炎 +右侧结肠癌 进一步检查 ：抗结核治疗试验（ 2-6 周有效） +结肠镜活检找结核分支杆菌 治疗原则 ：一般治疗（休息、营养） +抗结核 +对症（抗胆碱能、纠水电解质酸碱） +手术（内科无效合并急性肠穿 孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等） 9、结核性腹膜炎 诊断： =结核中毒症状 +其他（腹痛、 腹壁柔韧感 、腹水腹部肿块、腹泻） +肠梗阻 +X 线钡餐肠粘连 ESR↑ +PPD 强 阳性 +WBC 淋巴细胞比例↑ 鉴别 ：肝硬化及恶性肿瘤腹水 +克罗恩 +溃疡性结肠炎