病历书写修改.pptVIP

(一)一般项目（general data） 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 姓名、住址、工作单位不全。 一般情况 内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。 年龄以实足年龄计，儿科病人1月以内以天计，1岁以内以月计，1岁以上以岁、月计。 病史由他人代述时，应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度。 (三)现病史（history of present illness） 主要包括以下几个方面： 1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。 2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 3.发作原因与诱因。 4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。 5.伴随症状。 6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。 7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。 1.主诉时间与现病史不统一。如2009.5.23 2.发作原因与诱因。 3.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和