789-补充：退休规划、健康福利与住房福利.pptVIP

* 3.1城镇职工基本医疗保险概述 城镇职工基本医疗保险 是由国家立法强制实施的，通过社会保险原则和方法筹集医疗资金，当参保人因病需要治疗时，根据法律规定从国家或社会获得医疗服务，对因病造成的经济损失及医疗费用给予适当补偿，以恢复和保障参保人或公民身体健康为目的的一种社会保险制度。 主要特征 依法建立、参加、履行缴费义务和享有相关待遇； 享有个税减免待遇和雇主供款； 政府确保计划安全运营； 通过补偿医疗费用开支实现健康和医疗保障。 * 城镇职工基本医疗保险的政策依据 政策依据：国发（1998）44号文件 制度模式：社会统筹与个人账户相结合 覆盖人群：城镇职工。随着制度发展，覆盖面逐渐扩大到自雇人员、灵活就业人员等 统筹层次：地市级统筹。地方政府制定实施方案和管理医保基金 * 3.2 医疗保险基金筹集和管理 通过参保人缴费建立医疗保险基金 医疗保险基金分社会统筹基金和个人账户基金 社会统筹：用人单位缴费基数的6％左右，计入统筹基金，归地方调剂使用。分担住院费用和部分门诊费用；其30％左右划入个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户支付范围和职工年龄等因素确定；基金当年收支平衡，可略有盈亏。 个人账户：个人缴费基数的2％和用人单位缴费的30％左右，记入个人账户。用于支付门诊费用或者起付线以下的医疗费用，积累归个人所有，可以携带和继承。 由社保经办机构进行管理 * 3.3 医疗费用的报销 国务院（1998）44号文件规定 医疗保险机构是第三方医疗费用支付方 医疗保险仅分担一定比例的医疗费用 建立多层次医疗保险计划以分担大额医疗费用 * 费用分担政策 两定点 定点医院、定点药店（处方外配药品购买)； 三目录 药品、诊疗项目和服务设施目录； 起付线 社会统筹基金开始分担的医疗费用的金额起点，为当地员工年平均工资的10％左右； 共付制 社会统筹基金分担医疗费用时，要求个人分担一定比例； 封顶线 社会统筹最高支付限额，原则上控制在当地员工年平均工资的４倍左右（《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》中提到要把医疗保险的封顶线逐步提高到6倍）。 * 地方医疗保险方案的主要内容 大部分地区制定和实行了“板块式”医疗保险方 案，即分离门诊和住院： 门诊付费：由个人账户支付,个人账户余额用尽，由个人支付。特殊规定的病种例外，如门诊肾透析费用可以进入社会统筹报销。 住院付费: 起付线以上的住院费用按共付制由社会统筹基金与个人按照一定比例分担。 封顶线以上付费: 超过封顶线以上的医疗费用可由补充医疗保险计划予以补充。 * 课件案例均根据某地方政策设计。 * 医疗费用社会统筹报销公式 —以板块式为例 医疗费用社会统筹报销额＝（两定点，三目录，起付线以上）×（80%～90%） 不超过封顶线的住院费用。 通常,社区医院治疗费用报销90％ 三级甲等医院治疗费用报销80％。 通常,社会统筹基金仅报销住院费用，地方方案按照“一事一议”的原则规定部分门诊慢性病进入社会统筹支付范围。 * “板块式”医保费用分担结构图 超额部分 个人分担 10-20% 门诊 住院 统筹报销 80-90% 两定 点三 目录 内的 费用 统筹基金 部分分担 个人账户支付； 统筹基金分担某 些特殊门诊费用 封顶线 起付线 * 例题 张先生的医疗费用报销 张先生做心脏搭桥手术和术后病症治疗。目录内总费用为13万元，目录外费用1.5万元，总共14.5万元。根据当地“板块式”医疗保险改革方案，张先生的住院费用和手术费用可以进入社会统筹报销（假设不考虑起付线）。假设社会平均工资为2,000元/月，当地统筹报销比例为80%，最高支付限额为当地员工年社平工资的４倍。 请计算张先生医疗保险费用分担情况？ * 案例解析 张先生目录内总费用为13万元，当地最高支付限额为2,000×12×4＝96,000元 统筹报销：13×80%=10.4万元 （政策提示：此案基于目录内费用按比例进行分摊, 已超过封顶线9.6万的部分由个人承担） 个人自付：14.5-9.6=4.9万元 报销比例：9.6 ÷14.5=66.2% 自付比例：4.9÷14.5=33.8% * 例题 李女士的医疗费用报销 李女士今年73岁，因脑供血不足住院治疗13天。目录内总费用为11,423.85元，目录外费用259.60元，总共11,683.45元。根据当地“板块式”医疗保险改革方案，李女士的住院费用可以进入社会统筹报销。假设当地的起付线为1,300元，最高支付限额为70,000元，统筹报销比例为91% （针对退休人员）。 请计算李女士医疗保险费用分担情况？ * 案例解析 李女士目录内总费用