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慢性阻塞性肺疾病诊断治疗 华山医院呼吸科 张斯为 慢性阻塞性肺疾病 COPD是世界当前死亡原因的第4位 据世界银行、世界卫生组织估计，2020年COPD将成为世界疾病负担的第5位 对中国北部、中部地区农村的102,230名成年人群调查发现，15岁以上人口的COPD患病率为3％，十分惊人 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 参照GOLD和2000年《COPD诊治规范》制定 目的 进一步引起有关卫生组织和政府部门对COPD的关注 改进COPD的预防和治疗措施 激励专业人员的研究兴趣 降低COPD在中国的患病率与病死率 慢性阻塞性肺疾病的定义 COPD是具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。此反应引起气道重塑和小气道狭窄，炎症使肺实质损害，最终造成呼气时气道不能开放和气流受限的病理生理改变。 发病机制 尚未完全明了 普遍认为以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞、和中性粒细胞增加 除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡 病理 病理改变发生于：中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统。 慢性炎症导致气道壁损伤，修复过程引起气道壁胶原含量增加、疤痕组织形成，从而引起固定性气道阻塞。 肺实质破坏：小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。 病理生理改变 粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病 危险因素 环境因素 吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 社会经济地位 个体因素 抗α1胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性 临床表现 － 症状 慢性咳嗽：首发症状 初起早晨较重，以后早晚或整日均有。 咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰。 气短或呼吸困难：标志性症状。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息时也感气短。 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状 部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生 其他症状 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁/或焦虑 临床表现－病史 吸烟史，长期较大量。 职业性和环境有害物质接触史。 家族史。 发病年龄及好发季节。 慢性肺源性心脏病史。 临床表现－体征 视诊及触诊 胸廓形态异常，呼吸变浅，频率增快。 叩诊 过度清音。 听诊 平静呼吸可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音，心音遥远。 实验室检查及特殊检查 肺功能检查 判断气流受限增高且重复性好的客观指标 对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。 以FEV1和FEV1/FVC的降低来确定。 肺功能检查 FEV1/FVC：敏感指标，可检出轻度气流受限。 FEV1占预计值百分比：中重度气流受限的良好指标。 FEV180%预计值，且FEV1/FVC70%，可确定为不完全可逆的气流受限。 支气管舒张试验 鉴别COPD与支气管哮喘。 获知患者能达到的最佳肺功能状态。 与预后有更好的相关性。 预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。 其他检查 胸部X线 对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核）鉴别有重要意义。 胸部CT检查 不作为常规检查。高分辨率CT有助于鉴别诊断，并预计肺大庖切除或外科减容手术的效果。 血气检查 FEV140％预计值、具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，应做血气检查。 其他化验检查 诊断与鉴别诊断 必备条件：存在不完全可逆的气流受限。 肺功能检查是诊断COPD的金标准。 COPD早期轻度气流受限时可有或无症状。 COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。 COPD与哮喘的区分 COPD 中年后起病 症状缓慢进展、逐渐加重 长期吸烟史，和（或）有害气体颗粒接触史 气流受限基本不可逆 哮喘 儿童或青少年期起病 症状起伏大 过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹，部分有家族史 气流受限多可逆 临床严重度分级 严重度分级基于气流受限的程度，FEV1的改变是主要依据，此外考虑症状和合并症。 临床严重度分级 临床严重度分级 III级（重度） 病程分类 急性加重期 指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 COPD的治疗目的 减轻症状，阻止病情发展。 缓解或阻止肺功能下降。 改善活动能力，提高生活质量。 降低病死率。 稳定期的治疗原则 教育与管理 教育与督促患者戒烟 了解COPD的知识 掌握一般的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。 了解赴医院就诊的时机 社区医生定期随访管理 稳定期的治疗原则 控制职业性或环境污染 药物治疗 预防和