三亚市“向贫困宣战助学活动” - 共青团三亚市委.docVIP

PAGE PAGE 1 附件3： 2013年 三亚市“向贫困宣战助学活动” 资金申请表 （在校就读贫困大学生填写） 申 请 人： 性 别： 联系电话： 填表时间： 学生姓名 ? 性别 ? 民族 ? 照 片 （1寸彩照） 政治面貌 年龄 籍贯 联系电话 户口所在地 电子邮箱 QQ号码 家庭实际住址 所在村(居)委会书记姓名 联系电话 毕业高中 班主任 联系电话 身份证号 高考成绩 文理科 ? 就读大学及院系专业 入学时间 辅导员姓名 联系电话 大学地址 邮编 是否领取过助学金或接受过其他资助 是否有成绩不合格科目（有几科？） 是否愿意参与志愿服务，参与过那些？ 是否希望参加暑期勤工俭学 是否愿意接受媒体采访 申请理由 (50字以上) 曾于何时 获得何种 奖励 家庭 详细 情况 是否低保户 是 口 否 口 (低保户须附低保证明复印件) 计划生育情况 家庭年收入 主要经济来源 居住环境描述 特殊困难 家庭 主要 成员 (所有直系 亲属) 姓 名 与本人关系 工作单位和职业 收入情况 本人家庭是否有待业或失业青年，是否希望参与团市委青年就业创业活动？ 班委、团支部对学生在班级表现评定及意见 (50字以上) 团支部书记签名： 联系电话： 年?? 月?? 日 大学辅导员对学生 在校表现评定及意见 (50字以上) 辅导员签名： 联系电话： 年?? 月?? 日 村居委会 团支部 意见 团支部书记签名： 团支部盖章： ?　　　　　　　　 年?? 月?? 日 大学团委 考核评定 及推荐意见 该同学已经在 （地方）公示7天，公示期为2013年 月 日至2013年 月 日。公示期间无投诉。 　　　 签章： ?　　　　　　　　 年?? 月?? 日 区镇团委 考核评定 及推荐意见 该同学已经在 （地方）公示7天，公示期为2013年 月 日至2013年 月 日。公示期间无投诉。 　　　 签章： ?　　　　　　　　 年?? 月?? 日 团市委 意见 　　　 签章： ?　　　　　　　　 年?? 月?? 日 注：1、本表格必须由学生本人亲自如实填写，如有弄虚作假将按有关要求处理； 2、本表格一式三份，大学团委、区镇团委、团市委各执一份； 3、申请材料后请附本人身份证、学生证及户口本复印件，低保户请附低保证明复印件； 4、申请人家庭住址和联系方式必须完整准确，一旦发生变化必须电话告知团市委； 5、三亚市“向贫困宣战助学活动”地址：三亚市市委大楼7楼团市委； 6、本表格截止申请时间为2013年4月20日 7、联系人：陈晓伟、陈默、李荔，联系电话QQ群：136566237