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陕西省职工医保慢性病申报须知.doc 5页

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PAGE PAGE 1 陕西省职工医保慢性病申报须知 一、门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病有哪些?如何申报? 门诊特殊慢性疾病病种:①原发性高血压;②冠状动脉硬化性心脏病;③动脉硬化性脑梗塞后遗症;④脑栓塞后遗症;⑤脑出血后遗症;⑥慢性再生障碍性贫血;⑦风心病;⑧糖尿病⑨肝硬化(失代偿期);⑩慢性阻塞性肺病⑩精神分裂症⑿系统性红斑狼疮;⒀帕金森病⒁恶性肿瘤。 公务员门诊特殊疾病:①慢性肾小球肾炎;②慢性肝炎③精神疾病(情感障碍、器质性精神障碍)④类风湿性关节炎⑤原发性心肌病⑥癫痫⑦肺源性心脏病⑧慢性支气管炎⑨胃十二指肠溃疡(伴有并发症) 凡患有门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病(含参加公务员补助的)的参保人员由本人提出申请,单位医保专干按要求提交申报病种所需资料,于规定时间内集中上报到省医保中心。 二、门诊特殊慢性疾病的申请程序? 1.患有门诊特殊慢性病的职工由本人提出申请,提交所申报病种的住院病历(限三年内)复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件等相关资料。由职工所在单位医保专干于每年9月份集中上报省医疗保险管理中心办理门诊特殊慢性病鉴定手续。 2.省医疗保险管理中心对参保单位上报的职工特殊慢性病资料进行审查,并组织医学专家进行鉴定。对符合门诊特殊慢性病诊断标准(见附件一)的,由省医疗保险管理中心,发给《门诊特殊慢性病专用病历》并备案。对有必要进一步检查的,由省医疗保险管理中心指定医院复查。 三、申请特殊慢性病请提供(三年内住院病历)复印材料 1、住院病案首页 2、入院(住院)记录 3、出院记录 4、与申报病种有关的化验、检查报告单 5、申报原发性高血压病A,糖尿病A病种者,若无住院病历,必须提供门诊病历原件,三甲医院诊断证明及有关各项异常检查报告单,糖尿病病种申报必须要有糖耐量试验报告单及多次空腹血糖化验单。 四、门诊特殊慢性疾病的就医要求? 1.门诊特殊慢性病定点医疗机构和定点零售药店由省医疗保险管理中心选择确定,并向社会公布。门诊特殊慢性病患者每人只能选定其中一家定点医疗机构和定点零售药店,进行门诊特殊慢性病的治疗。 2.特殊慢性病定点医疗机构专诊医师应按照因病施治、合理用药的原则,在基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施的范围内,为职工制定治疗计划,并由定点医疗机构医保办上报省医疗保险管理中心审核后方可实施。因病情变化需要调整治疗计划的,需由专诊医师说明理由,并将调整后的治疗计划,报省医疗保险管理中心审核。 3.门诊特殊慢性病的医疗费设立年度起付标准,并实行月医疗费限额管理(月医疗费限额标准见附件二)。2006年度起付标准暂定为650元。门诊特殊慢性病患者年度内医疗费用超过起付标准的,报经省医疗保险管理中心审核并加盖“起付标准章”后,方可在本人所选择的定点医疗机构或定点零售药店挂帐就医购药。在月医疗费限额以下符合规定的费用,统筹基金支付70%、个人负担30%。? 4.门诊特殊慢性病患者所选择的定点医疗机构原则上在一个年度内不能变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的,须经省医疗保险管理中心审核同意。 5.门诊特殊慢性病职工因病住院治疗期间,暂停享受特殊慢性病有关待遇。 附件一; ? ???????????????????? 门诊特殊慢性病鉴定标准 一、原发性高血压病 ????1、原发性高血压病A:血压达到确诊水平,并有下列病症之一者: ???(l)心电图示左室高电压,或X线、超声心动图检查证实左心室肥厚; ???(2)眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄和动静脉压迹。 ????2、原发性高血压B:血压达到确诊水平,提供住院病历,并有下列病症之一者: ???(1)近期半年内有心衰并心功能为三级。 ???(2)近期有眼底出血或渗血,视乳头水肿。 ???(3)有脑中风并发症。 ???(4)有肾功能不全并发症。 ????二、冠状动脉硬化性心脏病 ????1、有典型的突发性胸骨后疼痛的心绞痛临床表现。 ????2、经过临床心电图、心电图负荷试验、超声心动图、动态心电图、放射性核素检查、冠状动脉造影检查,符合冠心病诊断者。 ????三、动脉硬化性脑梗塞后遗症 ????1、动脉硬化性脑梗塞后遗症A ????提供住院病历,并符合下列条件者: ???(1)起病缓慢,数小时或l—2天后出现半身瘫痪及意识障碍。 ???(2)颅脑CT、MRI等检查确定诊断。 ???(3)经过门诊、住院治疗后仍存在肢体功能障碍者。 ????2、动脉硬化性脑梗塞后遗症B ????符合A类条件,井有一定程度的意识障碍、语言障碍等神经症状者。? ????四、脑栓塞后遗症 ????提供住院病历,并符合下列条件者: ????l、脑栓塞后遗症A ???(1)起病突然,常出现偏瘫,肢体感觉障碍,偏

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