病例讨论 - 肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、感染性休克.doc

患者杨**，男，76岁，以“咳嗽、咳痰4天，加剧伴气促12小时”为主诉2010年11月29日14时10分平车入院。缘于入院前4天，受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，咳中等量黄白色粘痰，尚易咳出，伴有纳差、乏力，恶心、呕吐，无畏冷、发热，无胸痛、心悸，无咯血，无鼻塞、流涕，无声嘶、咽痛，自行服用中药（具体不详），咳嗽咳痰症状较前略有缓解。入院前12小时患者出现咳嗽加剧，咳大量黄粘痰，且伴有发热，呼吸急促，费力。急诊我院，监测生命征：SPO2 50-60%、HR145次/分、BP168/144mmHgT39.0℃；查血气：PH 7.38，PaCO2 37.2mmHg,PaO2 42.5mHg,SPO2 68.6%,BE -1.3mmol/ml（FIO2 60%)；血常规：WBC 2.4*10^9/l,NE 88.6%,HGB 120g/l,PLT215*10^9/l；予吸氧，吸痰，雾化，倍司特克+诺佳抗感染、改善循环等治疗，气促症状未见好转。5小时前，患者血压下降至83/40mmHg、HR139次/分、R35次/分、SPO2 74%(双路给氧FIO2 80%),呼吸仍促，考虑I型呼吸衰竭，予紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压、安塞玛解痉平喘，强心利尿等对症处理，动脉血气回报：PH 7.349，PaCO2 40.2mmHg,PaO2 60.6mmHg,SPO2 89.4%,BE -3.5mmol/l（AC模式:VT420ml，f15/次/分，FiO2 100%)。请我科会诊，病情较重，拟肺部感染 I型呼吸衰竭收住我科。既往高血压病病史10余年，血压最高180/80mmHg，平素未规则服药及监测血压，血压控制情况不详；发现冠心病3年，未规则服药，近期无明显胸闷、心悸等不适；1月前于我院诊断“上消化道出血”，经制酸、止血、保护胃粘膜等治疗后，近期无腹部不适，无呕血、排黑血便。入院查体：T:38.8℃ BP:90/63mmHg（多巴胺64.8mg/h）P147次/分 SPO2 91%(呼吸机辅助呼吸:SIMV模式，FIO2 100% PEEP2cmH2O f15次/分)，PC、PS均为14cmH2O)。神志淡漠，查体欠合作。颈无抵抗，颈动脉搏动正常，双侧颈静脉充盈。口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，左下肺可闻及支气管呼吸音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙与左锁骨中线交点内0.5cm,心相对浊音界无扩大或缩小，心率147次/分，律齐，A2P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉脉率147次/分，律齐，毛细血管搏动征阴性，无水冲脉、枪击音。腹平坦，腹肌软，中上腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，肝颈静脉回流征可疑阳性，肠鸣音1－2次/分。双下肢轻度凹陷性浮肿，病理征未引出。辅助检查见大病历。入院诊断：肺部感染 急性呼吸窘迫综合征 脓毒血症 感染性休克 急性肾功能不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能IV级。诊断依据：1）.肺部感染：患者气促，痰多，双肺可闻及大量痰鸣音，血象高，胸片提示双肺多发感染性病变，故可诊断。2）急性呼吸窘迫综合征：患者急性起病，突发气促，呼吸困难，病情进展快，结合动脉血气分析回报（2010.11.29 14：13）:PaO2/Fi02150mmHg(PEEP2cmH2O)，故可诊断，考虑肺部感染所致ARDS可能性大。3）患者高热，呼吸急促，心率加快，持续性低血压，结合血常规血象、降钙素原、尿素氮、肌酐明显升高，故脓毒血症、感染性休克、急性肾功能不全可诊断。鉴别诊断：1）肺栓塞：多见于年龄较大，长期卧床，近期手术史病人，以突发胸痛、呼吸困难、咳血为主要表现，患者无长期卧床、手术史，肺栓塞可能性不大，可查D-D、血气、肺动脉CTA进一步排除；2)急性心力衰竭：患者老年男性，有“高血压病 冠心病 心功能IV级”病史，此次突发气促、呼吸困难，查体见双侧颈静脉充盈，双下肢轻度凹陷性浮肿；查BNP6681Pg/ml，故需考虑肺部感染导致心衰急性发作，然患者双肺未闻及明显湿性啰音，中心静脉压低，予动态监测CTNI、BNP以协助诊断。诊疗计划：1.急查床边心电图及动脉血气分析并完善相关常规检查 2.在治疗上予呼吸机辅助呼吸、抗感染，多巴胺升压、万汶适当扩容，安塞玛解痉平喘，碳酸氢钠纠酸，改善循环、营养心肌等支持对症处理，2.予行中心静脉穿刺术，监测中心静脉压，指导补液治疗。患者病情危重，告知家属，表示理解。 戴**主任医师：该患者为老年患者，老年人肺部感染常有以下特点：(1)老年人反射能力差，呼吸道保护功能减弱，且年高、体弱、对病毒及细菌侵袭的抵抗力下降，大多患有多种基础疾病，故易发生肺部感染。而老