医疗安全(不良)事 件报告表.docVIP

PAGE PAGE 1 附件：4 医疗安全（不良）事件报告表 A.患者资料* 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 床号： 民族： 职别： 医疗类别： 诊疗时间： 联系电话： 临床诊断（原有疾病和并发症）： 在场相关人员或相关科室： B.不良事件情况* 事件发生场所： □ 急诊 □ 门诊 □ 住院部 □ 医技部门 □ 行政后勤部门 □其它 提供何种服务发生： 不良后果（有无功能障碍）：□ 无 □ 有（请写出）： 事件经过（可另加附页）： C.不良事件类别（见附件说明）* *报告日期： 年 月 日 时 *事件发生日期： 年 月 日 时 D.不良事件的等级* □Ⅰ级事件 □ Ⅱ级事件 □ Ⅲ级事件 □ Ⅳ级事件 E.事件发生后及时处理与分析* 导致事件的可能原因： 事件处理情况（提供补救措施或改善建议）： F.不良事件评价（主管部门填写） 主管部门意见陈述： G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写） H.选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填*，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写） 报告人： □ 医师 □ 技师 □ 护理人员 □ 其它 当事人的类别：□ 本院 □进修生□ 学生 □不祥 职称： □ 高级 □中级 □ 初级 □ 士级担 □ 任此职称年资 □ 在科室服务年资 报告人签名 ：