血液净化抗凝技术及技巧.pptVIP

抗凝治疗并发症 原因： 抗凝剂选择不合理 普通肝素因增强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的直接作用，易于出血 低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，而易于在血液透析结束后发生出血 抗凝剂剂量过大 合并出血性疾病 抗凝过度引起的并发症——出血 抗凝治疗并发症 预防与处理： 治疗前充分评估患者的出血风险。 加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案。 出血发生后应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。 不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白可抑制肝素钠100IU抗Xa活性） 枸橼酸钠补充钙制剂 阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆。 抗凝治疗并发症 小剂量肝素 无抗凝剂+快速血流 局部抗凝 枸橼酸 前列腺环素 肝素+鱼精蛋白 抗凝的实时监测 抗凝治疗并发症 肝素或低分子肝素 肝素诱发的血小板减少症 高脂血症 骨质脱钙 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险 枸橼酸钠 代谢性碱中毒 高钙、低钙血症 高钠血症 抗凝剂本身的药物不良反应 抗凝治疗并发症 肝素诱发的血小板减少症：因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象 肝素 PF4 抗原 抗肝素-PF4抗体（HIT） 复合物 血小板FcγRIIa 血小板活化 血栓形成 + + 肝素治疗5～10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素5～7日后，血小板数可恢复至正常 抗凝治疗并发症 停用肝素或LMWH 出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 禁止再次使用肝素或LMWH。100天内再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT 诊 断 治 疗 各种抗凝方法的优缺点 优点 缺点 肝素 安全，抗凝作用快速消失，经济 半衰期短，需要持续输入或间歇给药，HIT 低分子肝素 一次给药，不需要监测 半衰期长，透析后的10-15小时有出血风险，无有效对抗剂，HIT，价格较贵 枸橼酸 减少了出血风险，对于HIT患者的替代抗凝 操作复杂，需要监测，价格贵 凝血酶抑制剂 起效快，肝脏代谢，半衰期短，HIT替代抗凝 需要监测ACT，价格较贵 无抗凝剂 降低出血风险 增加了透析管路凝血的风险，由此可能会增加费用 由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；因此，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化治疗。而对于某个患者来说，每次透析过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次透析过程都监测凝血状态，仅需要定期（1～3个月）评估。 血液透析应用抗凝剂需要注意的问题 无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶Ⅲ的存在才能发挥抗凝作用 各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失）导致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低 临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急检血浆抗凝酶Ⅲ活性以明确原因。 血液透析应用抗凝剂需要注意的问题 由于普通肝素可增强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的直接抑制作用，明显延长活化凝血酶时间（APTT）和凝血时间（PT），而易于出血。因此，临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜采用 存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能 合并心包炎的患者有诱发填塞的危险 肝素作为抗凝剂的问题 追加剂量的问题： 理论上肾功能不全时LMWH血浆半衰期为4～6小时，所以血液透析无需追加剂量 未与抗凝血酶Ⅲ结合的LMWH可被滤器清除，因此目前临床上经常采用的是在滤器前持续追加，这是不合理的。 LMWH作为抗凝剂的问题 检测的问题： LMWH的标准监测为检测血浆抗凝血因子Xa活性，建议无出血倾向的血液透析患者维持在0.5～1.0 IU抗Xa/ml；伴有出血倾向的血液透析患者维持在0.2～0.4 IU抗Xa/ml。抗凝血因子Xa活性往往不能即时检测，因此临床指导作用受限。 部分凝血活酶时间（APTT）不能反映LMWH的有效抗凝作用，APTT延长提示LMWH应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应适当减量。 激活全血凝固时间（ACT）可用于普通肝素的监测和指导选择剂量，但并不适用于LMWH。 LMWH作为抗凝剂的问题 鱼精蛋白拮抗的问题： 鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用，仅能中和LMWH制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和较大分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用。 鱼精蛋白可完