杭州医保同城互认定点零售药店申请书-浙江医疗保险.docVIP

浙江省省级、杭州市医保同城互认 定点零售药店申请书 申请（ ）医保 已定点（ ）医保 申请单位___________________ 申请时间___________________ 浙江省省级医疗保险服务中心统一印制 填 写 说 明 一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内（具体申报时间见浙江省人力资源和社会保障厅门户网站或浙江省医保中心网站公告）向省医保中心提出申请，填写《浙江省省级医疗保险定点零售药店申请书》（一式两份），并提供以下书面材料： 1、《药品经营许可证》和《营业执照》的正、副本复印件，组织机构代码证复印件； 2、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）复印件； 3、连锁门店应提供其总部同意申请定点的证明材料。 4、法定代表人、经办人身份证明复印件。 药店名称 法定代表人 药品经营 许可证号 药品经营许可证取得时间 药品经营质量管理规范 认证号 药品经营质量管理规范认证取得时间 已定点 （）医保 定点时间 营业执照号 营业执照 取得时间 组织机构代码 证号 近一年内有无行政处罚记录 近一年内有无重大药品质量事故 单位地址及所属街道、社区 是否连锁或 加盟店 营业场所 建筑面积 药店用房性质 （自有/ 租赁） 药店用房租赁合同剩余 有效期限 配备药品 品