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卒中预防中的分层策略 The Stratification Strategies of Stroke Prevention 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中再发率高，二级预防有待改进 危险分层概念：Framingham研究的贡献 Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究 最初入选5209人，此后人数逐渐增加 每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价 ASA缺血性卒中一级预防指南（2006） 应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I, Level of Evidence A) 应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa, Level of Evidence B) 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA Stroke 房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7 房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版2006更新 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 NCEP指南的发展史 ATPIII：风险评估是风险处理的第一步 危险因素 10年冠心病危险评估 冠心病及/或冠心病等危症 20% 2个以上危险因素 10%-20% 0-1个危险因素 10% 不同风险分层，给与不同强度干预 ATPIII.5进一步强调分层 ATPIII.5：不同危险层的干预强度 中国血脂异常防治指南的危险分层 ASA 缺血性卒中/TIA二级预防指南（2006） 伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照ATP III 指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(Class I, Level of Evidence A) 推荐使用他汀类药物 有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C 100 mg/dL 有多种危险因素的极高危患者LDL-C70mg/dL 对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA，预先没有使用他汀的指征（胆固醇正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据），也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险 (Class IIa, Level of Evidence B) 对于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(Class IIb, Level of Evidence B) 脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药 发生严重血管事件的风险 哪种抗血小板治疗？ 哪种抗血小板治疗？ 哪种抗血小板治疗？ 脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 卒中二级预防中降压药物分层选择 TIA合并高血压的治疗决策 “盾牌”中国卒中二级预防干预项目 STOP Stroke Secondary Prevention Program 危险因素 动脉硬化血栓形成的 危险 （每年% ） 有症状患者 （“二级”预防） 无症状患者 （“一级”预防） 处方（昂贵）药物的临界线 高危（ 4% 每年） 中危（2-4% 每年） 低危（ 2% 每年） 仅改变生活方式的临界线 2% 4% 2% 4% 阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002） 无症状高危（ATT, 2002） 有症状患者 （“二级”预防） 无症状患者 （“一级”预防） 危险因素 动脉硬化血栓形成的 危险 （每年% ） 2% 4% 氯吡格雷 卒中、MI、PAD（CAPRIE） 阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT） 无症状高危（ATT） 有症状患者 （“二级”预防） 无症状患者 （“一级”预防） 危险因素 动脉硬化血栓形成的 危险 （每年% ） 2% 4% 氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT） 氯吡格雷 卒中、MI、PAD（CAPRIE, MATCH） 阿司匹林 卒中、MI、PAD、AF（ATT） 无症状高危（ATT） 有症状患者 （“二级”预防） 无症状患者 （“一级”预防） 危险因素 动脉硬化血栓形成的 危险 （每年% ） 其它缺血性卒中或TIA 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟） 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林＋氯吡格雷 治疗方案 危险分层 极