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小儿心血管疾病紧急介入治疗技术及进展 一、心脏临时起搏术及心室辅助装置 急性重症病毒性心肌炎发病骤急，常累及心脏起搏及传导系统,引起窦性静止、房室传导阻滞等多种严重甚至致死性心律失常，在短期内可出现左心室功能障碍导致心源性休克，病死率高。 一旦发现急性重症心肌炎累及心脏起搏及传导系统应及时、迅速安装临时心脏起搏装置或心室辅助装置,对患儿的抢救成功和预后有至关重要的作用。 1.心脏临时起搏术 安置临时心脏起搏器通过调整起搏参数增加心排出量 保证重要脏器血液灌注, 提供心率支持,恢复机体生理需要范围内正常血流动力学状态 不会增加心肌耗氧量,为安全用药提供保护 在条件许可的医院,安装临时心脏起搏器作为一种实用的抢救性措施,方法简单、起效迅速、效果稳定、创伤小、并发症少,为后续治疗赢得时间,挽救患儿生命 心脏临时起搏术----适应症 心脏临时起搏术----适应症 ①症状性Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞（A-V Block）；某些高度或Ⅲ度房室传导阻滞虽无症状，但心室停搏≥3s或清醒状态下逸搏心率≤40次/分者。 ②双束支或三分支阻滞，尤其伴有晕厥症状者。 ③症状性窦性心动过缓，或虽无症状但清醒状态下心率≤40次/分；以及有或无症状性的窦性停搏或窦房阻滞（≥3s） 反复发作的心脏停搏导致阿-斯综合症，临时起搏可作为植入永久性起搏器前的过渡性治疗 心脏临时起搏术----临时心脏起搏的类型 ①心室起搏 1.临时性起搏的最常用类型 2. 挽救心脏停搏或有严重症状的各类缓慢性心律失常患者生命的有效、重要和使用最多的急救性治疗手段。 ②心房起搏 主要用于某些窦房结功能不全而无房室传导阻滞者。 ③双腔起搏 特别适用于伴有严重房室传导阻滞或心室顺应性差者。 心脏临时起搏术----临时心脏起搏的类型 心脏临时起搏术----临时心脏起搏的放置 设备 导管室或有X线透视装置的房间 心电监测和急救设备（包括除颤机） 器械包（内有经皮穿刺器械或静脉切开的器械） 起搏电极导管、临时起搏器 心脏临时起搏术----临时心脏起搏的放置 电极导管经 锁骨下静脉 颈内、外静脉 股静脉 进入右心房、右心室 （国外采用锁骨下静脉或颈内静脉途径居多） 心脏临时起搏术----临时心脏起搏的放置 电极导管安放与固定 右心室电极导管固定在右心室心尖部室最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意 心房电极导管一般需放置在右心耳，其他部位难于固定 外电极导管缝合固定在穿刺部位的皮肤上 心脏临时起搏术----临时起搏器放置后的护理 术后应拍X线胸片，证实导管定位，并排除可能出现的并发症如气胸等 心电监护 术后均需进行连续的心电监护。 起搏频率自身心率10次以上 护理 胸片显示起搏导线放置于右心室 心脏临时起搏术----并发症 导管移位 最常见并发症 心肌穿孔 导管断裂 穿刺并发症 如血肿甚至动静脉瘘，气胸、血胸，气体栓塞等 感染 心律失常 2.ECMO(extracorporeal membrane oxygenator) ECMO（体外膜肺氧合）简称膜肺 源于心胸外科的体外循环，实质是一种改良的人工心肺机，核心部分是膜肺和血泵，分别模拟正常人的肺脏和心脏功能，起人工肺和人工心的作用。 作为一项新的临时机械循环支持技术，可使急性重症病毒性心肌炎患者渡过急性危险期，明显提高了急性重症心肌炎的存活率，是急性重症心肌炎治疗的有效方法 ECMO（体外膜肺氧合） ECMO 1989年，登记在体外生命支持组织（ELSO）临床应用ECMO例数超过24000例，多为新生儿，主要用于急性肺损伤引起的呼吸支持。 ECMO治疗小儿爆发性心肌炎 Nagai等报道1例7月大男婴应用ECMO抢救8天成功。（1996年） Duncan等报道15例爆发性心肌炎患儿，12例应用ECMO，3例应用VAD （心室辅助装置）,其中9例直接撤机，7例存活；6例进行心脏移植， 5例存活。总存活率大80%。（2001年） Thourani等报道4例爆发性心肌炎患儿，使用ECMO抢救成功。（2006年） 国内，李小明等（湘雅）报道，6例爆发性心肌炎患儿，5例使用ECMO， 3例成功（2007年） ECMO----工作原理及环路的模式 ECMO运转时，血液从静脉引出，与氧不直接接触，而是通过膜肺吸收氧，排除二氧化碳。 经过气体交换的血， 在泵的推动下可回到 静脉（V-V通路）， 或回到动脉（V-A通路） 前者主要用于体外呼吸支持 后者可用于心脏支持 ECMO----工作原理及环路的模式 ECMO最常用的模式是颈静脉-动脉方式（颈V-A-ECMO） 将一导管由右颈内静脉插入，使其末端位于右心房 另一导管由右颈总动脉插入