水电酸碱失衡治疗原则.pptVIP

一. 概说 全面掌握及分析患者整体情况： 病史： 发病情况 体液丢失情况 进食、进水情况 缺氧情况 治疗用药过程 症征 初步实验室检查： 血、尿、粪三大常规 血[Na+]、[K+]、[Cl-] 数值， 计算阴离子间隙、血糖、乳酸等 例1. 心力衰竭、利尿治疗、心律不齐 未询问利尿剂类型，予补钾治疗。 二. 水代谢失衡 水平衡主要由抗利尿激素（ADH）调节 ADH合成于下丘脑视上核，作用于肾集合管，使水通透性增高，水回吸收增多 水代谢失衡及ADH分泌有关的几个临床情况 高渗和低渗综合征 体液渗透压取决于其中的晶体颗粒数量、大小和水的比例关系。 所以对钠、水失衡引起的水、电解质失衡常表现为血浆渗透压的变化，这在危重症中尤为突出。 （二）高渗综合征 高渗综合征： 细胞内脱水，所以细胞外液中混入了大量细胞内液，进入细胞外液中的钾可造成一过性高钾血症，亦可在ALD的作用下，很快排出。故治疗原则为适当纠正细胞外液后，应适时补充细胞内液。 附：计算渗量间隙（OG） 渗量间隙=实测血渗量–计算血渗量÷93 计算血渗量=1.86[Na+]+血糖(mg%) ÷ 18+ 血尿素氮(mg%) ÷ 2.8 OG10 mOsm/Kg.H2为OG增大 血中含有未测定的可溶于水的物质（如药物）或血浆中血脂过高，使血浆中血含量减少 例：昏迷者血OG增大， 结果为服药自杀 三. 钠、钾代谢失衡 调节钠、钾平衡的内分泌主要是醛固酮（ALD） ALD作用于肾集合管，保钠排钾。 （一）低钠血症与高钠血症 因血清Na浓度主要为血清钠含量与血清水的比值 故血清钠浓度变化常反映为低渗和高渗综合征（已如前述） （二）高钾血症与低钾血症 1.钾代谢的几个特点 体内98%（3000~4000mmol）的钾在细胞内液，约2%（70mmol）在细胞外液 健康人每日摄入钾约100mmol 每日约从尿液中排出90mmol 不进钾时，肾每天排出钾20~40mmol， 2周后仍排钾5~10mmol/日 酸中毒时，钾从细胞内外逸，碱中毒时相反。血PH每升、降0.1，血钾相应降、升0.5~0.6mmol/L 每合成或分解1克糖，则有0.15mmol K+移入或移出细胞。移出的K+常因ALD作用，很快经肾排出，造成机体失钾。故低钾常伴缺钾。 2.低钾血症的几个问题 低钾时，丙酮酸激酶和ATP酶活性降低，致能量产生障碍。 常见，精神萎靡、肌无力、胃肠运动功能减弱等。 低钾时，心肌兴奋性增高，传导性降低，易产生心率增快，节律不齐。 胃液中含钾和氯量等于或高于血浆，因此胃肠道减压等常致低钾及低钾低氯性碱中毒 例：地震未进食多日，饮尿液者存活数较高。 例：术后，禁食水、腹胀、行胃肠减压 3.高钾血症的几个问题 多见于肾功能损害、大量细胞损伤、快速和大量给钾、抗醛固酮制剂 四. 高钾血症的心肌毒性 自律性降低、传导性降低、可致严重的传导阻滞、室颤和心搏骤停。 处理：10%葡萄糖酸钙静注 纠正酸中毒 葡萄糖+胰岛素静滴 血液净化 五. 期望 将现有输液药物注明 XX mmol/100ml 如此有助于快速计算补给量 开发更加符合生理的生理溶液，如生理盐水的钠、氯浓度都极不生理。 水、电解质失衡治疗原则  天津市第一中心医院急救医学研究所 崔乃杰 2011年4月 血浆渗量 主要症状 （ mOsm/kgH2o） 高渗状态 294-298 口渴 299-313 粘膜干燥 314-329 虚脱、皮肤苍白 ≥330 向力障碍、昏迷 低渗状态 275-261 头痛 260-251