属驻济机关事业单位工作人员工伤认定申请表.docVIP

PAGE — PAGE 2 — 附件 编号： 省属驻济机关事业单位工作人员 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 职工姓名 性别 出生日期 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过 简述（可附页） 申请事项： 工伤认定 申请人签字： 2017 年 6 月 5 日 单位意见： 经办人签字： 负责人签字： （签章） 年 月 日 主管部门（人事部门）意见： （签章） 年 月 日 省人力资源社会保障厅审查资料和受理意见 经办