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社区全科医生对高血压病患者综合干预策略的探讨 【关键词】社区全科医生 高血压病 综合干预 □ 口由于我国人口年龄的老龄化、饮食结构变化和食盐摄入量的增加， 高血压病(DM)患者目前呈三高和三低的状态，我国多数老 人散居于社区家庭,对社区卫生服务来说更是挑战。全科医生只有注 重培养管理能力,才能充分利用有限的时间和空间，做好防病治病工 作［1 L对社区内260例DM患者进行为期2年的综合干预,取得 了积极的成果,报告如下。 □ 1干预前准备 □ 1.1干预内容的制定 □ 1.1.1高血压病的治疗原则 □ □终身性，即应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗 方案。个体化：即治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、 日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案,防止和减低高血压相关 疾病的发生,提咼患者的生活质量；综合性：综合治疗措施包括饮食 控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。 □ 1.1.2高血压病的主要危险因素 □ □体重超重或肥胖：体重指数(BMI)男性21.0 ~ 24.5 ,女性21 ~ 25。 随体重指数的增加，患病率呈上升趋势；饮酒：每日饮酒量与血压呈 线性相关；膳食不合理：高盐、低钾、低钙、低动物蛋白的摄入；吸 烟。危险因素的干预及其效果:戒烟,告知患者吸烟所致的加压效应 使高血压并发症危险性显著增加，并降低或抵消抗高血压治疗疗效， 还会加重脂质代谢紊乱，降低胰岛素敏感性，增加左心室肥厚的倾向; 戒酒或限制饮酒z戒酒和减少饮酒可使血压降低;减轻和控制体重， 体重减轻可增加抗高血压药的疗效，血压随体重减轻而下降;合理膳 食，减少盐的摄入(每日5 g),增加钾摄入，补钾可降低血压,防止 脑卒中，减少膳食脂肪，适量补充优质蛋白，增加蔬菜和水果的摄入； 增加体力活动和运动，可降低血压，减轻精神压力；保持心理平衡, 长期精神压力和情绪忧郁既会导致高血压，又使降压药疗效欠佳，应 对患者作耐心劝导和心理疏导，鼓励患者参加体育、文化、社交活动。 1.2患者准备 □ □由社区卫生服务站的全科医生对确诊的高血压患者建档按照血压 状况、生活方式、危险因素对患者进行评估。根据患者血压及临床情 况制定个体化干预方案。在社区张贴公告，社区全科医生作个别宣传, 社区高血压病患者自愿报名，患者填写知情同意书、调查表。 □ 确定并培训自我管理小组组长：将260例患者分为20组，每 组13例，以自愿为原则确定组长和副组长。对组长要求有工作热情、 有一定组织能力、文化程度较高、理解能力较强。要求组长比组员学 得早、学得好,能在干预者指导下,组织小组活动。 □ 2干预形式 □ 2.1群体教育 □ □内容为高血压病治疗的原则、主要的危险因素，在干预开始时安排 2次讲座：地点在辖区的2个区域，相同内容分别进行2次。 □ 2.2小组活动 □干预前对组长培训1次，干预后组长活动1次汇总干预情况。内 容为指导患者如何正确使用血压计、食盐的计算、服药的方法和时间、 食物的搭配和运动的选择。高血压病的危害、合理运动和饮食、饮食 治疗的误区、配制食谱经验交流、控制体重和减肥、减轻精神压力和 情绪调节等。组织形式：每周］次”共举行8次,由组长协助组织、 全科医生配合指导、组员主动参与，小组活动中体现了共同交流和自 我管理的形式。 □ 23自我管理 □ □社区全科医生定期进行家庭随访，对患者进行健康教育。要求患者 作运动、饮食自我记录,每天记录1次,干预者或组长批改后指导患 者，要求患者平时相互间以口头和书面（自我记录）形式进行互学、互 帮、讨论、交流，以共同走出误区，改变不良生活习惯。 2.4药物治疗 □ □根据患者的血压和全身情况，实施个体化治疗方案。要求患者说出 自己所服药物的名称、剂量、方法及不良反应，强调按时服药的重要 性，指导患者调整药物并督促正确用药。患者健康档案中记载用药情 况，以便系统观察疗效。 □ 3评价内容和时间 □ □通过填写调查表，将干预前、后1个月和2个月的高血压患者对 高血压相关知识的知晓率、血压控制率进行比较。 □ □ 3.1干预前后相关知识点知晓率 （见表1）表］干预前后相关知识点知晓率（略） □ 3.2干预前后血压控制率 □ □干预前血压控制率为19.7%，干预后1个月血压控制率为41.2% , 干预后2个月血压控制率为68.3%。 □ 4讨论 □ □高血压是危害人类健康的常见病之一,以高血压为主要危险因素的 心脑血管疾病已成为我国居民致残死亡的主要原因，给社会和家庭带 来了沉重的负担。全科医学是发展中的一种新型医疗服务模式,是卫 生改革的需要［2L □ □实施全科医疗、发展全科医生是历史发展的必然趋势［3 ］0社区 卫生服务提供的不仅是低价、便捷的服务,更应该是优质、高效的服 务。重视高血压的综合防治管理，加