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上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历 姓名 廖开桂 病区 中医科 床号 12 床 住院号201407025 入 院 记 录 姓 名： 廖开桂 籍 贯： 江西上犹 性 别： 男性 住 址： 上犹县陡水镇红星村 年 龄： 47 岁 入院日期： 2014-07-21 09:30 婚 否： 已婚 记录日期： 2014-07-21 11:30 民 族： 汉族 病史陈述者： 患者本人 职 业： 农民 可靠程度： 可靠 发病节气： 大暑 主 诉：反复腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史 ：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤” ，入院后予针灸、拔罐、 中频、灸法等治疗，治疗 15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发 作，休息后减轻， 时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后， 上症再次加重， 并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史： 否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史 25+年，12-15 天。无饮酒史。  支/ 婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。 陡水镇卫生院病历 第 1 页 上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历 姓名 廖开桂 病区 中医科 床号 12 床 住院号 201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊 ： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体 格 检 查 T36.8 ℃ P76 次/ 分 R20 次/ 分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼 吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。 心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专 科 情 况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅 助 检 查： 腰部 CT 示： 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出； L4-5 、L5-S1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。 陡水镇卫生院病历 第 2 页 上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历 姓名 廖开桂 病区 中医科 床号 12 床 住院号 201407025 末梢血糖： 4.9mmol/L 。 初 步 诊 断： 中医诊断：腰痛 血瘀气滞 西医诊断： 1、腰椎间盘突出症 2、腰椎骨性关节炎 医师签名： 陡水镇卫生院病历 第 3 页 上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历 姓名 廖开桂 病区 中医科 床号 12 床 住院号 201407025 2014-07-21. 12:00 首 次 病 程 记 录 患者廖开桂，男性， 47 岁，因“腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天”于 2014.07.21. 09: 30 由门诊以“腰痛”收入我科。 病例特点： 1、患者中年男性，以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。 2、患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按， 休息后疼痛减轻。遂就诊于我科诊断为“急性腰扭伤” ，入院后予针灸、拔罐、中频、 灸法等治疗，治疗 15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后发作，休息后 减轻，时轻时重，未系统治疗。