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医保支付方式与医院可持续发展 宋玉秀(江苏省镇江市第一人民医院 212002) 【摘要】镇江医保坚持广覆盖、保基木、多层次、可持续的方针，但医保基金的 有限供给和患者对医疗保障的高需求之间的矛盾始终存在，基金支付与患者需求 两者之间的差异全部落在医院身上。至今没有一种支付方式是全能或是完美的, 每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在新形势下，医院要可持续 发展，必须走内涵建设之路，调结构、降成木、提质量。 【关键词】付费方式医院可持续发展矛盾建议 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 (2012) 25-0171-02 一、镇江医保结算政策发展史 镇江市作为首批医改试点城市，经过16年的努力探索，开创了富有自 己特色的医保模式，医保资金结算政策也在不断的调整和完善，经历了从“按服 务单元付费”、“总额控制”、“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”、“总额预 算、弹性结算和部分疾病按病种付费”到现在的多种付费方式相结合的复合式结 算办法五个阶段。 1 1995-1996年“按服务单元付费，定额结算” 现状：工作量大幅上升，均次费用偏低，医疗费用大幅增长。存在“分 解处方、重复挂号、二次入院”等现象。 2、 1997-1998年“总额控制、定额结算” 现状：由于医疗费用实施“总控”的刚性约束，医院开展新技术新项目 积极性下降，推诿现象严重，医患矛盾突tBo 1998年底，统筹基金超支9568万 元，个人账户沉淀13072万元。 3、 1999-2000年“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制” 现状：各医院普遍抢占个人帐户，导致医疗费用大幅上涨，医院超总控 严重。平均每门诊人次费用上升21.26%、平均每出院人次费用上升17.34%,参 保人员医疗费用上升25%o 4、 2001-2007年“以人头指标为核心的总额预算、弹性结算、部分疾 病按病种付费” 现状：年初下达二级以上定点医疗机构工作量指标、均次标准及基金总 额，年末以“人头人次比”指标为核心，计算有效工作量，进行弹性结算。同I］寸 选择部分病种实施定额结算。2001年一2007年，全市参保人员医疗费用每年的 增幅都控制在12%左右，各项指标的变化趋于平稳。 5、 2008年以后多种付费方式相结合的复合式结算 现状：根据定点医药机构的性质和参保人员的类别，实行不同的结算方 式。对二级及以上定点医院继续实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付 费相结合”的复合式结算方式，扩大了单病种范围。就医疗机构而言，存在两方 面的困惑：一是结算体系过于繁琐，主要考核指标执行情况如人头人次比、全市 平均工作量增幅等掌控在医保部门，医院无法自主计算；二是尽管医保收入的增 幅得到较好控制，但依然要承受巨额的医保超总控。 纵观我市结算政策的变化，可以看出，没有-?种支付方式是全能或者是 完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。 二、在以“总额预算”为核心的结算政策下，医院要可持续发展，必须 走内涵建设之路，调结构、降成本、提质量 医保结算政策的演变，其目标是控制费用的不合理增长，保障人民群众 的基本医疗，保证医学科学技术的适宜发展。医保对费用的控制，迫使医院要加 强经济管理，不断降低运行成本。 1、坚持“三合理”规范，严格审批制度。 ⑴加大抗生素专项治理，实行抗生素分级管理，对抗生素的使用强化监 督检查和控制。 ⑵对贵重药品以及高档检查，实行逐级审批制度和知情同意制度。 ⑶推行人型检查报告单共享及部分生化检验结果互信制度，减少不必要 的检查。 ⑷对医保病人使用自费、目录外的药品、材料，实行告知制度并签订《自 费项目知情同意书》。 2、 实施临床路径管理，提高医疗疗效 医疗效率一直是医保管理的重点，也是医院管理工作的重点。临床路径 作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是保证患者所接受的治疗项目精细 化、标准化、程序化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制; 缩短住院周期，降低费用。我院作为卫生部确定为临床路径管理试点医院，高度 重视，并结合自身实际，认真落实，取得了一定成效，20口年病床周转率37.4 次，比上年增加5.8次，平均住院日10.3天，比上年缩短1.27天，这两个衡量 医疗效率的重要指标完成均有提高。 3、 实行全成本核算，降低运行成本。 ⑴实行全成本核算和管理，实现医院成本核算、会计核算和绩效核算的 三轨合一。按照核算要素进行院级、科室、项目、病种、诊次、床日、出院病人 等全成本核算，加大控制力度。 ⑵建立医院总预算管理制度，采用较为科学的“零基预算法”，编制和 刚性执行财务预算，每年的财务预算与财务决算的误差率控制在3%左右。 ⑶严格控制变动成本。扩大支出核算范围，并实行实吋管理。对可控成 本加强管理