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医疗保险市场道德风险研究和防范 摘要：国内医疗保险市场是具有相当大的潜力的， 但目前仍处在较为缓慢的发展状态。医疗保险的风险防控， 尤其是针对道德风险控制明确了医疗保险企业商业化目标， 是医疗保险的首要重心。保险公司应根据不同的投保人和医 疗机构存在的道德风险选择有针对性的防范手段，促进国内 医疗保险事业进步。 关键词：医疗保险；道德风险；风险防范 一直以来，医疗保险市场一直受到高度关注。其一，由 于医疗费用的无限制上浮和疾病风险层次增多，人们对医疗 保险的需求愈加严重。其二，伴随着医疗保障制度的深层次 改革，逐渐冲破了之前公费医疗局面，不会再出现由政府负 责各项医疗费用的情况，从而降低了国家财政压力，同时促 进了商业医疗保险的进步。医疗保险风险防控尤其是对医疗 保险市场道德风险防控，对于保险公司涉足医疗保险行业非 常重要。 1道德风险成因 所谓道德风险是指交易双方在协议达成后，在双方信息 不对等的情况下，有利方利用自身优势提高有利于自身结果 出现的概率。医疗保险市场内，又将其分为由被保险人造成 的道德风险和由医疗机构引起的道德风险。就前者而言，道 德风险大体发生在事故出现后，被保险人需求过度。而就后 者而言，主要表现在第三方付款情况下，其想要最大限度为 患者提供服务，耗费较大的治疗金额。到底医疗保险市场原 因何在呢？是本文开展的主要目的。 1.1双方目标差异和信息不对等 保险公司的收益是与保险期限内发生风险事故频数成 反比，所以站在利益角度必然希望被保险人采取良好的防范 方法；但如果采用防范方法，必然需要耗费成本，因此被保 险人会尽量降低次成本。导致事故发生频率增加。被保险人 花费成本在保险上，就会将其效益最大化。使医疗保险市场 效率降低。医院会尽可能多的为患者提供服务，与保险公司 观点对立。同时由医疗行业特性决定，医生能够通过不断诊 断治疗，为患者制造更多消费机会。 1.2风险防范意识差，行业发展不先进 无论是被保险方还是保险公司，都不具备良好的防范意 识，只在乎短期收益。并且国内医疗保险公司为了快速扩张 经营范围，风险管理保证过多，对被保险人的风险管理不够 重视，有时还会默认某些不当行为的发生。没有科学合理的 理赔制度，理赔人员素质水平不过关。而最重要的一点，我 国没有专门化的法律法规对被保险人的风险情况做出规定。 1.3医疗卫生体制带来的影响 医疗保险中道德风险主要成因之一便是中国之行的三 级医疗框架体系。这种体系各层次之间不具备科学的占比， 提供的服务比较相似，没有实际差异，所以，患者更愿意去 高级病院治疗，为基层医院的开展带来困难。另外，医疗、 药物二者的共生性也是医疗机构出现道德风险的诱因。 2对医疗保险的影响 2. 1致使医疗保险费用高涨 造成医疗费用过高的原因主要包括两个：分别是从被保 险人和医疗机构出发对医疗服务的过度使用。对于疾病的治 疗通常有多种方案，但如果存在保险，就会希望获得更好的 服务，所以常常会使用较高费用的方案。另外，医院的最终 目的是盈利，如果能给患者带来高质量的同时获得高收益， 必然为患者提供高价的服务。二者共同作用，医疗费用高涨 是必然趋势。 2. 2降低了医疗资源配置效率 如果有保险做保障，被保人一旦出现一点小病就会去医 院治疗，从而使医疗服务的使用频率增加，这种行为不仅会 增加保险赔付率，也会对医疗资源造成浪费。如果医疗保险 费用和看病次数成正比，被保险人必然会降低对医疗服务的 使用。但实际上二者完全无关，因此在同等付出的情况下， 天性使然会去寻找对自身最有利的方式。这种情况是违背资 源配置效率要求的。 2. 3破坏了医患关系 道德风险使医患双方都将自身利益放在最首位，利用对 方为自己谋求利益最大化，忽略了治病救人的首要地位。这 种情况使医生和患者关系扭曲，变得紧张不和谐。双方对彼 此都没有信任，造成信任危机。 3医疗保险市场道德风险防范 3.1被保险人道德风险防范 被保险人道德风险防范是指对医疗服务的过度需求，提 高保险赔付率的同时也浪费了医疗资源。通过不断的实践发 现，被保险人与保险人科学分配医疗费用风险，能够对被保 险人道德风险起到明显降低作用。如何实施合理分配，从以 下几点入手：①免赔条款的设置；②双方共保条款的设置， 投保人与保险人对于赔付金额各承担一部分，合理分配所占 比例，此项条款的设置能够降低投保人对医疗服务的额外需 求；③保单额度限制，也就是对赔付金额制定封顶，如果医 疗费用超过限度，则由投保人自行承担。 3.2医疗机构道德风险防范 根据上述医疗机构出现道德风险的成因，实行医疗机构 道德风险防范主要是对以下几个方面的防范：①对目前医院 付费模式进行改革，可以设置按人头付费，以及总额预算制 度等；②增强保险公司风险赔付选择能力，包括保险公司的 核保能力，以保险公司盈