复杂腹腔感染诊断及治疗策略.ppt

0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC Concentration Time (hours) MIC AUC = Area under the concentration–time curve Cmax = Maximum plasma concentration PK/PD参数 浓度依赖性抗菌药物的评价指标 时间依赖性抗菌药物的评价指标 浓度依赖性抗菌药物 喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，甲硝唑 评价本类药物PK/PD相关参数： AUC/MIC（AUIC）?125 或 Peak/MIC ? 10-12.5 Cmax/MIC 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。 时间依赖性抗生素 时间依赖性抗菌药物 β-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类 评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC 即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示， %TMIC的临界值 Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12 不同抗生素 临界值不同 抑菌效应 杀菌效应 青霉素类 30% 50% 头孢菌素 35－40% 60－70% 碳青霉烯类 20-30% 40-50% ?-内酰胺类: 优化药物暴露时间 不同的?-内酰胺类其最优化的药物暴露时间不同 疗效最大化所需要的 %TMIC : ~ 60%–70% for 头孢菌素类 ~ 50% for 青霉素类 ~ 40% for 碳青霉烯类 Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50. 复杂腹腔感染的治疗原则小结 抗生素不能代替引流 非手术疗法不能代替手术 引流不能代替合理的抗生素使用 手术不能代替合理的非手术疗法 复苏 依据指南合理选择抗感染药物 依据药物PK/PD合理使用抗感染药物 脏器功能支持 免疫营养 自发性腹膜炎大多数是肠道内的细菌转移至腹腔引起，90%以上是由单一细菌引起。继发性腹膜炎多由空腔脏器穿孔或坏死（跨壁感染）或细菌在腹腔内接种引起。 第三型腹膜炎致病菌多为耐药菌。 * * * * * * * * * * * * * * * 在抗感染治疗时，为使抗菌药物有效使用要考虑PK，即药物的动态指标BC、Cmax, AUC, PD指标MIC需联合考虑，根据各类抗菌药物的特点，确定最有效的给药方法使非常重要的。近年来抗菌药物临床疗效相关的PK/PD 的研究报道得很多，血中浓度（BC）超过病原菌MIC的时间（Time above MIC），Cmax/MIC, AUC/MIC被认为是临床效果相关的重要指标。 * * NCCLS * 在上面的讲课中我们已经提到，对于β－内酰胺类抗菌药物，一般要求TMIC在40％－50％就可以达到疗效的最大化，但对于碳青霉烯类的药物，临床上要求TMIC达到40％就可以使其疗效最大化。之所以β－内酰胺类药物之间存在着这些细微的差别，可能和抗菌药物与青霉素结合蛋白的亲和性高低有关。 四、适当的干预措施 1. 建议对于所有的腹腔内感染患者, 采取恰当的措施引流感染灶, 以防止感染在腹腔扩散, 最大程度的恢复患者的解剖及生理功能( B-Ⅱ) 。 2. 弥漫性腹膜炎的患者, 即使生命体征不稳定,也应在稳定生命体征治疗的同时, 尽快外科急诊手术( B-Ⅱ) 。 3. 如果可行, 推荐通过经皮穿刺引流感染灶, 而非外科手术( B-Ⅱ) 4. 血流动力学稳定, 无急性器官功能衰竭的患者, 应紧急处理。在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下, 最长可以推迟24 h 再进行外科干预 ( B-Ⅱ) 。 5. 重症腹膜炎的患者, 如无肠不连贯( intestinal iscontinuity) , 腹壁筋膜缺失无法关腹( ab ominalfascial loss that prevents ab ominal w all closure) ,或腹腔内高压( intraab ominal hypertension) , 不推荐急诊或择期再次剖腹探查( A-Ⅱ) 。 6. 一般情况很好, 感染部位局限的患者, 如阑尾或结肠周围蜂窝织炎, 可仅予抗感染治疗, 而不进行外科干预, 但必须密切监测病情变化( B-Ⅱ) 。 五、病原学检测 1. 社区获得性腹腔感染的患者