难治性肾病综合症的治疗和激素的应用.pptVIP

糖皮质激素 甲强龙/美卓乐分子结构的特点和优势 肾脏病的激素治疗：冲击治疗 超大剂量、脉冲式静脉注射 用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反应 优点是不抑制HPA轴，也不产生骨质疏松 适应症: 急进性肾炎(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型) 重症狼疮性肾炎(Ⅲ型、Ⅳ型) 重症紫癜性肾炎 系统性血管炎 肾移植超急性/急性排异 甲强龙?冲击治疗方案： 500-1000 mg/d×3d ? 间隔3-5天继续第2、3个疗程 强的松 1.5-2.0 mg/kg/d或 美卓乐? 1.2-1.6 mg/kg/d MP冲击治疗是皮质激素治疗的特殊手段 极短时间内超过通常口服剂量20倍的用量，充分发挥其抗炎及免疫抑制效应，抑制细胞因子、粘附分子和趋化因子等多种炎症介质的释放，使炎症反应可以控制； 其作用快速、强大，甚至直接诱导淋巴细胞凋亡，减少抗体形成 甲强龙?冲击治疗的优势 肾脏病的激素治疗：一般治疗 标准剂量、长程口服 用于治疗大多数免疫性疾病，维持长期缓解 适应症: 肾病综合征（MCD、MsPGN、MN、FSGS） 急进性肾炎（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型） 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 系统性血管炎 肾移植慢性排异 肾脏病的激素治疗：一般治疗 用法： 诱导缓解：强的松1 mg/kg/d（或美卓乐?0.8 mg/kg/d ），晨顿服，连续8-12周 缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。 维持缓解：强的松10－15 mg/d（或美卓乐? 8－12 mg/d ），顿服，连续6－12月/ 终生 糖皮质激素的剂量范围 频繁复发性（FR）/激素依赖性（SD）微小病变型肾病综合征的治疗 FR/SDNS：讨论的主题 肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁复发和激素依赖的定义 复发频率问题 FRNS和SDNS的治疗 低剂量/长期激素 非类固醇激素治疗 治疗能否中止？如果可以何时中止？ 治疗和预后的可能副反应 重复肾活检以确定治疗的作用 预防FR/SDNS的预防性措施 成人中MCNS——定义完全缓解 尿蛋白排泄量300mg/d，没有浮肿和血浆白蛋白正常 (Mak et al, 1996) 尿蛋白排泄量300mg/d,或者尿蛋白/肌酐比值0.3,或阴性/痕迹 （Waldman et al,2007) 成人中MCNS——定义部分缓解 没有浮肿，血清白蛋白正常，尿蛋白排泄量在0.3-3.5g/d (Mak et al, 1996) 尿蛋白排泄量较基础值下降?50% （Waldman et al,2007） 成人中MCNS——定义频繁复发 开始治疗有反应后6个月内复发?2次，或者任何12个月内复发超过4次 （Mak et al, 1996; Bargman, 1999; Nakayama et al,2002） 1年内复发?4次 （Waldman et al,2007） 成人中MCNS——定义激素依赖 激素中止或减量后2周内复发 (Mak et al, 1996) 在用激素或者中止治疗14天内2次连续的复发 (Bargman, 1999) 激素减量或者在中止激素治疗后4周内复发——并需要激素长期维持治疗 （Waldman et al. 2007) FR/SDNS：讨论的主题 肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁复发和激素依赖的定义 复发频率问题 FRNS和SDNS的治疗 低剂量/长期激素 非类固醇激素治疗 治疗能否中止？如果可以何时中止？ 治疗和预后的可能副反应 重复肾活检以确定治疗的作用 预防FR/SDNS的预防性措施 成人中MCNS——Mak et al,1996 回顾了51例成人（发病时15岁）微小病变 M：F=1：1.4 诊断时平均年龄=37岁 平均随访时间=14年（0.5-39年） 20人中进行了重复肾活检证实仍为微小病变 成人中MCNS——Mak et al,1996 37/51病人（72%）治疗，12人未治疗 强的松1.5mg/kg/d或2.0mg/kg/qod直至缓解（平均4.3周），然后减量10mg/kg/week 激素治疗4，8，21周时CR+PR分别为46%、70%、92% 30岁者，治疗4.1周后完全缓解，?30岁的病人，7.9周完全缓解 (p=0.02)