城乡居民基本医疗保险.doc

PAGE 10 PAGE 1 城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报服务框架协议 甲方：省级新农合管理机构（或结算机构） 乙方：跨省就医联网结报定点医疗机构 丙方：中国医学科学院医学信息研究所（国家卫生计生委异地就医结算管理中心筹） 丁方：中国人寿保险股份有限公司 为贯彻落实国家卫生计生委、财政部联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）和《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的要求，推进新型农村合作医疗（简称新农合）跨省就医联网结报工作，国家卫生计生委委托中国医学科学院医学信息研究所承担异地就医结算管理职能，甲、乙、丙、丁四方在自愿、平等的前提下，参加跨省就医联网结报工作，并就有关事项约定如下： 甲方的责任与义务 第一条 统筹管理本省各统筹地区跨省就医结算事务，负责以多种有效方式向参合农民广泛宣传乙方提供即时结报服务的情况，确定辖区内参与新农合跨省就医联网结报的统筹地区范围（附件1）。 第二条 建立规范有序的跨省就医转诊制度，对于确需转诊到省外就医的患者，规范做好转诊申请登记，由参合地经办机构（或指定的其他机构）发起转诊，转诊患者参合信息及身份信息经省级新农合信息平台（简称省级平台）传输至国家新农合信息平台（简称国家平台）。通过国家平台及时接收乙方返回的住院登记信息。在办理转诊的同时，须告知患者外出就医携带转诊证明、身份证、参合证/卡，方可享受跨省就医即时结报服务。转诊流程须符合《国家卫生计生委办公厅关于印发新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊流程与信息交换操作规范（试行）的通知》（国卫办基层函〔2016〕900号）中的要求。 第三条 在跨省就医患者办理出院手续时，接收乙方提供的住院费用信息以及病案首页信息，在甲方省级平台计算补偿结果，然后经国家平台将该补偿结果返回乙方信息系统，作为结算补偿的依据。 第四条 在参合患者就医补偿时，运用就医地相关目录，并根据参合地补偿政策标准进行报销。 第五条 每月10日，接收到丙方提交的以下四种跨省就医联网结报垫付资金申请材料：出院结算发票、《XX省（就医省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单》（附件2-1）、《XX省（就医省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金回款申请明细表》（附件2-2）和《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单》（附件3-4）后，当月30日前完成结算单审核确认工作，一次性将审核确认的跨省就医垫付资金拨付给丁方，并将拨付情况通知丙方，同时向丙方出具《XX省城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金拨付单》（附件4-1）、《XX省城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医回款拨付明细表》（附件4-2）。 第六条 对于第五条审核过程中认定需要扣减的费用，须在拨付前5个工作日内，出具书面说明逐项说明扣减原因和相关依据，并发回乙方做好充分沟通，如双方对扣减费用存在争议，可向国家卫生计生委提出书面申请，由国家卫生计生委根据核实的情况和专家会审意见裁定。对于拨付回款前协商一致的扣减费用可在当期向丁方的回款中予以扣除；对于拨付回款之后协商一致的扣减费用，甲方在对丁方的下期回款中进行扣除。在当期拨付前无法协商一致且尚未经专家会审裁定的扣减费用，甲方应先按乙方垫付的金额向丁方全额拨款。 第七条 甲方协调所属统筹地区，配合乙方进行患者身份识别等工作。如参合患者因同时需经商业医疗保险、民政救助等其他渠道享受补偿待遇，须为患者出具相关证明。 第八条 确定专职人员（附件5），保持通讯通畅，确保网络信息连接等业务正常开展。 乙方的责任与义务 第九条 在显著位置设置有明显标识的新农合即时结报窗口，配置计算机、复印机等必要的办公设备，为本协议合作省份转诊的参合患者提供出院即时结报服务。 第十条 在跨省就医参合患者就医时，接到患者参合省的转诊申请后，按照本院业务流程及时向患者提供诊疗服务。为患者办理住院登记手续时，认真核实患者身份，确保实名制就医，并将住院登记信息上传至国家平台。 第十一条 对于不能及时提供相关材料的，一次性告知患者在出院结算前补齐材料；如患者在出院结算时仍未补齐材料，乙方不能为患者提供跨省就医即时结报服务。 第十二条 不得擅自更改患者的姓名、性别、出生日期及参合信息。 第十三条 严格按照诊疗规范提供服务，做到合理施治。 第十四条 按照国家平台提供的接口计算垫付资金和患者自付资金。结算以患者出院时汇总清单数据为依据并打包上传。暂不考虑中途结算。 第十五条 垫付新农合基金可报销费用，留存出院结算发票