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围术期急性肺栓塞的 诊断与处理 精品文档 内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支 支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称为肺梗死 包括:肺血栓栓塞症(PTE) 、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞 精品文档 PTE占PE发生的绝大多数(83%) 主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓 急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克 精品文档 主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺动脉并阻塞其主干或分支 血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静脉及心腔内血栓 精品文档 V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 骨折 创伤 手术 恶性肿瘤 口服避孕药 年龄是独立的危险因素 精品文档 诱发 因素 局部血 流淤滞 静脉内 皮受损 血液高 凝状态 卧床 制动 血粘度 增高 手术 操作 药物 化学 止血带 应用 组织因 子释放 外源性 凝血系 统激活 精品文档 DVT多从小腿开始 远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70% 栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下肺多于上肺 脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血小板组成 精品文档 肺栓塞的病理生理学 肺动脉高压 严重低氧血症 肺动脉的机械 阻塞作用 神经体液因素引起 肺动脉收缩 肺循环阻力增加 通气/血流比例失调 肺顺应性下降 肺不张 肺血管床减少 血流量减少 肺泡无效腔量增大 神经体液因素 支气管痉挛 毛细血管通透性增加 间质水肿 肺泡萎陷 精品文档 先天性危险因素 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 异常纤维蛋白原缺乏 纤溶酶原缺乏 获得性危险因素 近期大手术史 长骨或骨盆骨折 制动 年龄40岁 血液淤滞 恶性肿瘤 脑卒中 肥胖 精品文档 术前根据病史,临床症状及体征进行评估 特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸片及下肢深静脉超声 疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE 肺动脉造影 精品文档 术前干预 防止血液淤滞 防止高凝状态 加压弹力袜 下肢间歇序贯加压充气泵 下腔静脉滤器 皮下小剂量肝素 低分子肝素 口服华法林 精品文档 呼吸困难 咳嗽 咯血 胸痛 心悸 烦躁 恐慌 濒死感 晕厥 多汗 出现呼吸困难 胸痛和咯血三联征的病例仅占20% 精品文档 肺栓塞 呼吸系统 肢体 循环系统 呼吸急促 发绀 听诊可闻及哮鸣音 或湿罗音 患肢肿胀疼痛 皮肤色素沉着 心动过速 ST段下移 听诊肺动脉 第二音亢进 血压下降 休克 精品文档 疑诊PTE 血浆D-二聚体:敏感性高 特异性低 动脉血气分析:76%存在低氧血症 X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征 心电图:非特异性,常见窦速 ST段下移 下肢深静脉超声 精品文档 PTE临床可能性 分值 DVT临床症状和体征 心率100次/分 近期(4周内)制动或手术史 既往DVT或PTE病史 咯血 恶性肿瘤 不能以其他疾病解释 3.0 1.5 1.5 1.5 1 1 3.0 急性PTE临床诊断评分(Wells评分) 注:低度2.0 高度6.0 中度2.0～6.0 精品文档 确诊PTE CT肺动脉造影 放射性核素肺通气/血流灌注扫描 磁共振显像 超声心动图 肺动脉造影:金标准 敏感性98%,特异性98% 精品文档 清醒病人出现的征象 呼吸困难 剧烈胸痛 咯血 胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性增强 肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或胸腔内摩擦音 出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加 精品文档 麻醉病人出现的征象 未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速 血压变化和心动过速 低氧血症 呼气末二氧化碳浓度降低 肺动脉压升高,可发生右心衰竭 ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机械分离或停搏 精品文档 治疗目标:抢救生命 稳定病情 使肺血管再通 预防血栓再发 平衡因治疗带来的出血风险 精品文档 呼吸循环支持 维持呼吸循环稳定 纠正低氧血症 抗休克治疗 保护重要脏器功能 精品文档 处理措施 气管插管正压呼吸 纠正缺氧 积极抗休克 稳定循环 地塞米松20mg静注 抗过敏反应 血流动力学监测 补充血容量, 避免诱发心衰 纠正酸中毒 5%SB1~2ml/kg 血容量补足血压不稳 血管活性药物 防治心衷 肺水肿心动过速者 西地兰0.4mg,6-8小时可重复 肺动脉高压 右心衰竭 硝甘0.25-1ug/kg.min 防止低血压出现 精品文档 处理措施 纠正凝血功能障碍 防止急性肾功能衰竭 尽早使用肝素 抑制DIC 输新鲜血浆 补充纤维蛋白原 血小板 冷沉淀 抗纤溶药物 6-氨基已酸 氨甲环酸 血容量