大连科普基地认定申请表.doc

大连市科普基地认定申请表 基地名称： 主管单位： 申报单位： （盖章） 申报日期： 大连市科学技术局制 一 基 本 情 况 基地名称 详细地址 邮编 负责人 姓名 职务 政治面貌 电话 联系人 姓名 职务 政治面貌 电话 职工总数 其中本科以上学历人数 大、中专学历人数 内部常设科普工作机构名称 从事科普工作 专职人员数 上一年度向公众开放的天数 其中优惠 开放的天数 上一年度对青少年实行优惠的天数 其中免费 开放的天数 基地总积 （平方米） 建筑面积 （平方米） 科普展教面积（平方米） 年度需要资金总额（万元） 年度科普经费投入（万元） 现有科普设施、器材，请列出主要设施和器材名称： 二 近 三 年 来 科 普 工 作 情 况 本栏可附页 三 中 长 期 科 普 工 作 规 划 及 年 度 科 普 工 作 计 划 ︵ 主 要 内 容 和 工 作 重 点 ︶ 本栏可附页 四 主 管 部 门 推 荐 批 意 见 （盖章） 年 月 日