宁波既有多层住宅加装电梯申请表.doc

宁波市既有多层住宅加装电梯申请表 （参考） 项目名称 项目地址 申请人(单位) 手机 电 话 邮编 填报日期 年 月 日 宁波市物业和住房维修资金管理中心 说 明 一、在填写本表前，请仔细阅读《宁波市既有多层住宅增设电梯联合审批办理指南》。 二、除图纸外，提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。 三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的蓝、黑墨水，字迹要清楚，文面要整洁。 四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。 “联系人”填写管事的联络人，“联系电话”填写固话、手机号码。 五、表格中的“□”表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。 六、提交的证件为复印件的，在申报时应携带证件的原件，经窗口核实确认后原件退还。 1、电 梯 加 装 申 请 表（参考） 填表人：_________ 联系方式： 加装电梯房屋以（?幢 ?单元）为单位（请打?单选） 街道（乡、镇） 所在社区 小区名称 所在单元号 （多个单元号用分号隔开） 幢或单元总户数 同意加装电梯户数 房屋交付日期 房屋层数 房屋是否列入 负面清单 预加装电梯品牌 预加装电梯台数 加装电梯房屋所在面 工程预算总金额 加装电梯类型 （请打?单选） ?业主申报加装 ?租赁加装 是否采用项目总承包（EPC）模式 项目总承包（EPC） 单位名称 EPC承包企业法人 EPC承包项目 经理姓名 EPC承包企业项目经理联系地址 EPC承包企业项目经理联系电话 现设计单位名称 现设计单位资质 原房屋设计单位名称 原房屋设计单位资质 土建施工单位名称 土建施工单位资质 电梯企业名称 电梯企业电梯制造 资质 电梯企业电梯安装改造维修资质 监理单位名称 监理单位资质 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1. 电梯加装协议书； □2. 电梯加装设计方案、设计图纸（设计结构图、设计总平面图、设计各层平面及立面效果设计图）及电梯加装可行性报告，设计文件含电子版光盘； □3. 设计单位营业执照、资质证明复印件（加盖单位公章）； □4 .土建施工单位营业执照、资质证明复印件（加盖单位公章）； □5. 电梯企业营业执照、资质证明复印件（加盖单位公章）； □6. 已公示的电梯加装设计方案、设计图纸以及公示表(加盖社区公章)、公示照片； □7. 若电梯加装工程采用EPC模式，还需提供电梯加装总承包协议及承包单位营业执照复印件（加盖单位公章）； □8. 若住宅属于疑似危房或已解危的C级房屋，需提供房屋安全鉴定机构提供的房屋安全鉴定报告原件； □9. 所在单元或幢全体业主身份证、不动产登记证复印件（加盖社区公章）； 申请承诺书 本申请人（单位）承诺：本申请书所填报的内容及所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，本申请人（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 本申请人（单位）签字： 申请日期： 年 月 日 注：本表填表人必须与电梯加装协议书中的受委托人（单位）一致。 2、_____小区_____幢（单元）加装电梯项目协议书（参考） 根据《宁波市既有多层住宅加装电梯实施意见》，本加装电梯项目以_____(请填写：幢或单元)为房屋单位进行电梯加装，房屋地址为：__________________________________________________，共有业主_______户。本幢（单元）全体业主经过友好协商，现就本幢（单元）加装电梯项目达成如下协议： 一、本幢（单元）业主同意在本幢（单元）房屋加装_________品牌_________型号载客电梯______部，电梯加建位置为_______________，电梯通过_____________方式与房屋相连。 二、业主民主协商，决定委托___________________为加装电梯项目申请代表，做好电梯加装相关事宜，具体义务和权利详见附件《授权委托书》。 三、业主民主协商，决定委托___________________为加装电梯项目总承包单位，做好电梯加装项目相关事宜。 四、电梯加装项目的建设资金和日常维护保养及管理费用按下列办法分摊 1、电梯加装建设项目费用预算为RMB________元，明细如下： 序号 项目 费用（单位：万元） 备注 1 电梯井道结构设计费 2 电梯井道造价 3 管线迁移费 4 电源接入费 5