病例的记录与报告.pptVIP

第四节 记录与报告 一、对待记录与报告的基本态度 （一） 特性： 权威性 具有法律意义 责任性 严肃性：重要文献 （二）要求 1 有良好的观察力和判断力 2 有扎实的基础知识和操作技术 3 要端正书写记录和报告的态度 4 要了解书写记录和报告的目的性 （三）目的 1 记录目的： 1）患者和医务人员的法律保证 2）提供患者的状态 3）确认医学处方 4）反映评定部门的运营情况 5）为医务人员和学生提供材料 6）为科研提供素材 7）积累经验和提高技术 2 报告目的： 1）整理材料、提出问题、总结成绩 2） 加强管理者与各级人员之间的联系 （四）基本态度 1 及时： 1）体现记录和报告的真实性 2）反映当时的实际情况 3）及时发现问题并且加以解决 2 认真：