国产特殊用途化妆品生产.doc

PAGE PAGE 1 国产特殊用途化妆品 生产企业首次卫生条件审核 申请单位 湖南省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、填写内容应准确、真实、项目齐全。单位名称应填写全称。 二、本表所附的文字或图像资料，均应使用A4纸打印或绘制，并逐页加盖公章；如企业无公章，法人代表必须逐页签字。 国产特殊用途化妆品生产企业首次卫生条件审核申请表 产品名称 产品类别 申请单位名称 地 址 生产单位名称 卫生许可证号 生产地址 邮 编 联 系 人 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料 （1） （2） （3） （4） （5） （6） 申请者（签名）： 申请日期： 以下由省级食品药品监督部门填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)： 接收日期： 年 月 日 国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表 样品名称 样品类别 抽样数量 送审样品 份 卫生安全性项目送检样品 份 人体安全性项目送检样品 份 其他特殊项目送检样品 份 规 格 □ 克（毫升） □ 无 样品性状 （颜色和物态） 保存条件 样品包装 □ 玻瓶 □ 纸盒 □ 塑料瓶 □ 铝盒 □ 塑料袋 □ 其他 包装情况 □ 无破损 □ 无水迹 □ 无霉变 □ 无虫蛀 □ 无污染 □ 其他 申请企业 名称 地址 邮 编 联系电话 联系人 生产企业卫生许可证编号及许可生产项目 有效期 截至 年? 月? 日 申请企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注：一、本申请表一式二份，由申请企业填写。省级食品药品监督管理部门和申请企业各执一份。 二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。 三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。 实际生产企业（受托方）国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表 样品名称 样品类别 抽样数量 送审样品 份 卫生安全性项目送检样品 份 人体安全性项目送检样品 份 其他特殊项目送检样品 份 规 格 □ 克（毫升） □ 无 样品性状 （颜色和物态） 保存条件 样品包装 □ 玻瓶 □ 纸盒 □ 塑料瓶 □ 铝盒 □ 塑料袋 □ 其他 包装情况 □ 无破损 □ 无水迹 □ 无霉变 □ 无虫蛀 □ 无污染 □ 其他 申请企业 （委托方） 名称 地址 邮 编 联系电话 联系人 生产企业卫生许可证编号及许可生产项目 有效期 截至 年? 月? 日 实际生产企业 （受托方） 名称 地址 邮编 联系电话 联系人 生产企业卫生许可证编号及许可生产项目 有效期 截至 年? 月? 日 实际生产企业（签章） 法定代表人（签字） （受托方） 年 月 日 注：一、本申请表一式二份，由实际生产企业（受托方）填写。省级食品药品监督管理部门和实际生产企业（受托方）各执一份。 二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。 三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。