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护理病历书写规范 脊柱关节科 赵琴 基本概念 护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。 护理文书有哪些 体温单 长临时医嘱单 评估单 护理记录单 跌倒风险评估单 护理文书书写什么 观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。 为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果评价）。 书写的基本要求 护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书除特殊说明外，应当用黑色签字笔和红色的签字笔书写。 书写的基本要求 护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。 书写的基本要求 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。 书写的基本要求 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 书写的基本要求 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 修改和补充时用红色笔，修改人员签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。 书写的基本要求 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书