34707教材-保险手工-北京市医疗保险手工报销费用审批表.doc

34707-保险手工-北京市医疗保险手工报销费用审批表 北京市医疗保险手工报销费用审批表 单位名称： 姓名 参保人类别 社保登记号码 性别 年龄 病历号 门诊 身份证号码 就诊类别 住院 就诊定点医院 报销单据 由 年 月 日 至 年 月 日 连续天数 病情摘要： 入院时间 出院时间 天数 结账时间 项目分类 张数 总金额 退单数/金额 西药费总金额 企业主管部门登记： 经办人： （章） 年 月 日 西药费（自费） 金额 拒付金额 拒付原因 西药费（部分自费） 中药费总金额 中药费（自费） 中药费（部分自费） 检查费总金额 检查费（自费） 检查费（部分自费） 治疗费总金额 治疗费（自费） 治疗费（部分自费） 化验费总额 化验费（自费） 化验费（部分自费） 材料费总额 材料费（自费） 材料费（部分自费） 其他费用总金额 其他费（自费） 其他费（部分自费） 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份 企业联系人： 联系电话： 审核人： 复核人： 审批日期： 年 月 日 检查总额：包括常规检查费、CT费、核磁费、放射费、B超费 治疗总额：包括输氧费、输血费、手术费、治疗费、注射费、诊疗费、留观床位费 其他总额：包括自费、其它费 北京市医疗保险手工报销费用审批表 单位名称： 姓名 性别 年龄 病历号 参保人类别 身份证号码 就诊类别 社保登记号码 就诊定点医院 门诊 由 年 月 日 至 年 月 日 连续天数 住院 入院时间 出院时间 天数 结账时间 报销单据 张数 总金额 退单数/金额 病情摘要： 企业主管部门登记： 经办人： （章） 年 月 日 项目分类 金额 拒付金额 拒付原因 西药费总金额 西药费（自费） 西药费（部分自费） 中药费总金额 中药费（自费） 中药费（部分自费） 检查费总金额 检查费（自费） 检查费（部分自费） 治疗费总金额 治疗费（自费） 治疗费（部分自费） 化验费总额 化验费（自费） 化验费（部分自费） 材料费总额 材料费（自费） 材料费（部分自费） 其他费用总金额 其他费（自费） 其他费（部分自费） 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份 企业联系人： 联系电话： 审核人： 复核人： 审批日期： 年 月 日 检查总额：包括常规检查费、CT费、核磁费、放射费、B超费 治疗总额：包括输氧费、输血费、手术费、治疗费、注射费、诊疗费、留观床位费 其他总额：包括自费、其它费