脑干梗死患者疑难病例讨论.pptVIP

第四季度疑难病例讨论 神经内科 2017 病情介绍 xxx 男 67岁，于2017年11月入院，主诉头晕伴行走不稳4天。入院前4天无明显诱因出现头晕，持续时间长，伴行走不稳感，发作与体位、头位改变无明显关系，闭目可好转。无头痛，无发作性神志不清，无面色苍白，无视物成双，无四肢抽搐、口吐白沫。 就诊我院，门诊查脑CT： 双侧基底节区腔隙性灶、脑萎缩。门诊拟“头晕待查：后循环缺血？”收住入院。发病以来，精神欠佳，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：有高血压病史数年，未规律服药，未规律监测血压。糖尿病病史数年，未规律服药，未规律监测血糖。有闭塞型动脉硬化症病史，曾行支架植入及球囊扩张术（具体不详）。 体格检查： 入院时神志清楚，体温36.5度，脉搏89次每分，呼吸20次每分，血压170/88mmHg ，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径三毫米，对光反射灵敏，四肢肌力，肌张力正常。 初步诊断： 1.后循环缺血 2腔隙性脑梗塞 3高血压病. 4 2型糖尿病 5闭塞型动脉硬化症 6.支架植入术 病情发展 日期 时间 处理 11-4 10：30 血压高，诉头晕，予以尼群地平10mg口服后，于12:00诉头晕有所缓解，血压降为178/86mmhg 11-5 00:50 患者血压高，199/99mmhg通知医生，予以生理盐水20ml+速尿20mg静脉注射降压处理，诉排便困难，予以通便处理，嘱其顺时针按摩腹部，促进排便，避免用力排便。 02:00 血压降为174/102mmhg，排便1次。 17:00 测得晚餐前血糖示值为18.8mmol/L，报告医生遵嘱予以继续观察。 20:00 测得晚餐后血糖示值为24.6mmol/L，遵嘱予以皮下注射“普通胰岛素”6单位。 22:50 于测得睡前血糖示值为18.8mmol/L,通知医生，予以继续观察。 11-6 09:20 血压高，210/97mmhg予以尼群地平10mg口服后，于11:30血压降为172/84mmhg 11-7 09:00 遵嘱记24小时尿量。 17:00 测得晚餐前血糖示值为26.9mmol/L，遵嘱予以皮下注射“甘精胰岛素”18单位。 日期 时间 病情变化 11-8 09:00 神志清楚，面部皮肤可见皮屑，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，尿常规: *尿蛋白3+。2017.11.08 生化检查: 总胆红素2 .8umol/L ↓.总蛋白56.58 1↓,白蛋白27.9g L ，尿素氮7.28mmo1/1,肌酐247.3umol/L 1。复查指标示蛋白仍偏低，防止静脉血栓，给予加用低分子肝素处理。肾内科会诊考虑：糖尿病肾病。 11-9 06:00 测得空腹血糖示值为3.4mmol/L，嘱进食，于07:30测得血糖示值为9.7mmol/L 11-10 09:00 诉头晕症状有所好转，遵嘱予以停止心电监护和血氧饱和度监测及氧气吸入，予以停一级护理改为二级护理。患者自理能力评分为85分，轻度依赖。 13:00 诉头痛，血压高，190/90mmhg排尿困难，遵嘱予以一级护理、心电监护及血氧饱和度监测，吸氧。留置内导尿管，引流通畅，尿色黄。 19:00 核磁共振报告示脑干梗塞，遵嘱予以病重通知，嘱卧床休息。吞咽呛咳，遵嘱予以留置胃管，胃管插管深度为55cm，妥善固定，饮食指导已己执行。 21:42 诉入睡困难，遵嘱予以“苯巴比妥”0.1g肌肉注射。于22:50入睡。 11-11 01:00 152/73mmhg spo2 96%，吸痰一次，量多，色白质粘。测得睡前血糖为23.2mmol/1,通知医生，遵嘱予以继续观察 04:00 巡视发现患者呼之不应，面色苍白，四肢冰冷，双侧瞳孔散大固定，血压测不到，大动脉搏动摸不到，即通知医生，予以心肺复苏，胸外按压，建立静脉通路，吸痰一次，痰少 04:15 仍无自主呼吸，心跳未搏动，急请呼吸内科，心内科，麻醉科会诊，继续心肺复苏。 04:28 麻醉科医师准备气管插管，家属拒绝，继续胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸。 04:35 患者呼吸，心跳仍未恢复，心电图呈一条直线，家属拒绝继续抢救，宣布临床死亡。 阳性体征 脑CT示双侧基底节区腔隙性灶。脑萎缩;双肺下叶支气管扩张伴感染；心影增大，心包增厚；主动脉及冠脉硬化；双侧胸腔少量积液。 肺部CT平扫: 1.左肺上叶下舌段及双肺下叶陈旧性病变; 2.双肺气肿: 3.主动脉及冠脉钙化; 4.扫及肝左叶低密度灶，考虑囊肿可能。 颅脑MRA：提示脑干梗塞 血常规：中性粒细胞NE84.4%（50-70）,淋巴细胞LY11.6% （20-40） 降钙素原0.16ng/ml(0-0.05) CA199 39.5u /ml(0-35) 生化 总胆红素umol/L