基本医疗保险异地就医登记撤销表.docVIP

基本医疗保险异地就医登记（撤销）表 姓名 性别 出生日期 参保地 社保编号 参保类别 职工医保 □ 居民医保 □ 新农合□ 异地类别 退休异地安置□ 异地工作（学习）□ 异地长期居住□ 其他□ 申请项目 □异地就医登记 □异地就医撤销 异地就医 医疗机构 定点医院一 定点医院二 定点医院三 异地就医 城市邮编 本人手机 号码或宅电 紧急联络人手机 异地住址 单位名称 参保地经办机构意见 签章 日期： 年 月 日 参保职工签名： 友情提醒： ⒈办理异地就医登记后，请