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- 2019-07-13 发布于湖北
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4.1重性精神疾病患者纸质档案工作用表 1 个人基本信息表 2 重性精神疾病患者个人信息补充表 3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 4 重性精神疾病患者随访服务记录表 5 诊断复核及肇事肇祸危险性评估表 6 行为异常人员线索调查问题清单 7 重性精神疾病线索调查登记表 8 急性医疗处置知情同意书 9 重性精神疾病应急医疗处置记录单 10 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 表3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名: 性别: 出生年月(公历): 年 月 日 现住址: 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街 道(乡、镇) 社区(村) 号 诊断: 知情同意书签字人姓名: 与患者关系:患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址: 省 联系电话: 本人(代表患者)同意下列事项: ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项,以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式,转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充分的知情同意权。为此,本人自愿做出以下选择,并签字。 ( )同意参加 ( )不同意参加 签字人(签名): 签字时间: 年 月 日 四、国家重性精神疾病基本数据收集分析系统 将辖区内管理的重性精神疾病患者的“个人疾病信息表”、“重性精神疾病患者个人信息补充表”、“重性精神疾病患者随访服务记录表”等信息录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统。 * * 国家基本公共卫生服务项目 (重性精神疾病服务管理) 内容提要 一、国家考核内容方法 二、需要准备资料 三、注意的问题 四、国家重性精神疾病基本数据收集分析系统 一、国检考核 内容与方法 国检考核分三部分:现场抽查、日常监测、工作进展报告 重性精神疾病服务项目:现场抽查4分、日常监测8分 一级指标 二级指标 三级指标 指标说明 现场抽查 3.项目 执行 3.9 重性精神疾病患者管理服务 (4分) 3.9.1 抽查的重性精神疾病患者规范管理率(4分) 随机抽查确诊的重性精神疾病患者管理档案,核查2012年服务记录。 考核的每县(区)随机抽查10份确诊的重性精神疾病患者档案(不足10份全部抽取)。根据档案记录,核查所提供的服务是否符合2011年版国家规范要求。 日常监测 1.服务进展 1.8 重性精神疾病患者管理服务 (8分) 1.8.1 重性精神疾病患者检出率※(8分) 重性精神疾病患者检出率=重性精神疾病规范管理人数/辖区内常住居民数×100%。(2012年完成的患者检出率到2.5‰为达标) 综合各项工作进展报告完整性、及时性、支持材料 一、国检考核 现场考核 核查工具:重性精神疾病健康管理 核查表 七 1、基础资料:3个问题 2、重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查:9个问题 核查表七 重性精神疾病患者管理档案核查表 1 基础资料 1.1 地区: 省 市 县/区 乡/社区 (医疗卫生机构/村卫生室) 1.2 档案编
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