疾病治疗的循证医学实践.pptx

疾病治疗证据的循证评价与应用主讲：朱文昌一、提出需要解决的治疗性问题围绕患者的治疗、提出关键的或重要的问题。循证临床问题的构建例：在老年患者中，血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）是否会比β受体阻断药在控制血压方面更有效？ P：老年高血压患者 I ：ACEI抑制剂 C：β受体阻断药 O：血压值降低二、最佳证据的检索计算机辅助决策系统循证证据整合库系统评价精要数据库系统评价数据库原始研究的精要数据库原始研究数据库循证证据资源的“6S”分类模型三、原始治疗性研究证据的评价1、真实性评价：是否真正的随机对照试验的证据。2、重要性评价：治疗的效果和精度。3、适用性评价：适用、可行、利弊等。1、真实性评价（1）是否随机是否随机抽样目的：保证样本的代表性方法：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样是否随机的分组目的：保证比较组的可比性方法：完全随机分配、区组随机分配、分层随机分配隐藏：研究者在分组时不知道研究对象是实验组还是对照组。（2）是否估计样本量观察指标在人群中的发生频率（计数资料）两组均数的差值（计量资料）检验水准α（第一类错误）检验效能1-β（第二类错误）（1）在设计样本量时，最好使各组样本例数相等。（2）在估计样本量时，需要先确定观察指标，并查阅指标的相关参数。（3）如果涉及多个观察指标，需要对每个指标分别计算样本量，然后选择最大的结果作为本实验的样本量。（4）通过公式计算的样本量是“最小样本量”，实际应用时应再加15%-20%。（3）研究对象是否有纳入、排除和退出标准纳入、排除和退出标准是否合理是否描述了研究对象的人口学特征是否描述了研究对象的临床类型是否选择依从性较好的研究对象例：研究某项新药治疗类风湿关节炎的疗效纳入标准：①年龄18~65岁;②确诊为类风湿关节炎;③入选前1周未用影响本试验观察的药物,如非甾体抗炎药、甾体抗炎药、免疫抑制剂、抗溃疡药等;④无严重心、肝、肾及血液系统等重要脏器疾病;⑤患者已签署知情同意书。排除标准：①患有器质性消化道疾病,如消化性溃疡、消化道肿瘤、炎症性肠病等;②患有严重心、肝、肾功能不全,糖尿病等其他疾病者;③患有精神疾病,包括严重的癔症,不具备自主能力者;④对本品过敏或不耐受者;⑤妊娠或哺乳期妇女,或准备妊娠妇女;⑥最近3个月参加过其他临床试验;⑦任何病史,据研究者判断可能干扰试验结果或增加患者风险;⑧研究者判断依从性不好,不能严格执行方案。退出标准：①服药过程中出现其他疾病影响药效观察;②患者未能按规定剂量、次数、疗程服药超过3天;③试验期间合并使用非甾体抗炎药、甾体类抗炎药、免疫抑制剂、抗溃疡药等可能影响本试验观察的药物;④严重不良事件或意外妊娠;⑤依从性差;⑥失访;⑦研究对象要求退出;③研究者认为研究对象有必要终止本项研究（4）对照的选择是否合适对照的目的：消除非处理因素的影响① 不能预知的结局：由于个体生物学差异的客观存在，往往导致同一中疾病在不同个体中表现出来的疾病特征不一致，也就是疾病发生、发展和结局的自然史不一致。常用对照（1）空白对照（2）安慰剂对照（3）试验对照（4）标准对照（5）历史对照（6）自身对照（7）相互对照② 霍桑效应：是指人们因为成了研究对象，因其受关注而改变了其行为的一种倾向，与他们接受的干预措施的特异性作用无关，而患者渴望取悦于他们的医师，使医师感到其医疗活动是成功的。③ 安慰剂效应：某些疾病的患者，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应，以主观症状的改善作为疗效时，经常会出现安慰剂效应。④ 潜在的未知因素的影响：研究对象中存在的目前还没有认识的影响干预效应的因素。（5）干预措施是否明确干预措施的定义干预措施的数量与水平干预措施之间的相互作用干预措施的实施方案（6）试验效应选择和测量是否合理指标的性质：定性的、定量的指标的数目：根据研究目的确定指标的选择：中间指标、终末指标指标的测量：科学的方法、统一的方法（7）是否使用盲法盲法的原则目的：控制人为主观心理因素对试验的干扰 受试对象、试验执行者、资料分析者方法：单盲、双盲、三盲程序：有没有描述（8）是否存在干扰或沾染干扰：是指实验组额外地接受了其他药物或其他治疗措施而导致疗效提高，造成假阳性。沾染：对照组的患者额外地接受了实验组的药物，使对照组疗效提高，造成假阴性。（9）观察期限是否合理中间指标干预结局痊愈致残死亡（10）是否有研究对象退出退出的比例大于20%，通常会影响证据的真实性。处理方法：（1）退出的原因分析：不合格、不依从、失访（2）意向性分析：即按原设计方案的分组情况比较试验组和对照组的效应，即不考虑研究对象是否合格和依从，它反映了原实验意向干预的效果。如实验干预确实有效，这种分析往往会低估其效果。（3）遵循研究方案分析：即剔除原设计方案试验组与对照组中不依从者，只对依从者进行分析，能反映实验