新技术立项申请书.docVIP

XX医院 新技术立项申请书 项目名称： 申报科室： 项目负责人： 联系电话： 填报时间： 2016 年 月 日 XX医院医务科编制 2016年4月 填写说明 1、凡申报XX医院新技术的项目须填写此立项申请书，立项项目在医院医务科批准后方可实施。 2、项目立项程序和管理制度见“XX医院新技术项目申报和立项程序及管理制度”。 3、立项申请书由项目主持人或所在科室填写，用A4纸打印一式贰份，由所在科室主任和医院签署意见并加盖公章后，附电子版一起报送医务科。 4、2016年开始，每月20号至30号由各科室集中上报。 5、立项申请书所列内容都要据实填写，表达应明确、完整、严谨、扼要（外文名词要同时用中文表达）。 6、申报项目在医院医务科批准后，项目实施过程由医务科和所在科室进行监管。 7、本表长期挂XX医院内网FTP医务科文件夹供下载。 XX医院新技术项目基本信息简表 项目名称 项目水平 A．国际先进水平 B．国内先进水平 C．省内先进水平 D．院内先进水平 申报科室 申报学科 项目负责人 性别 出生 年月 专业技术职称 学历 学位 毕业时间 电话 手机 电子邮件 项目起止时间 项目合作学科 项目所属学科（三级学科） 项目相关的资助基金或计划 名称 批准号 时间 负责人 经费 一、项目背景、技术原理和意义 二、项目开展的必要性（技术的先进性、创新性、实用性） 项目开展的可行性 1.参加该项目的主要成员及相关技术培训情况 姓 名 性别 年龄 专业技术 职称（务） 承担的主要任务及 相关技术培训情况 签 名 2.主要仪器设备 名称、规格型号 仪器设备来源 单价 数量 金额 已有或待购 新项目设计方案（项目流程、院内环境支持等） 四、项目开展的风险性 五、审批意见 科室意见 科主任签字 年 月 日 医务科意见 教研室主任签字（章） 年 月 日 医院意见 医院负责人签字（章） 年 月 日