岩石采取休止废止届书.docVIP

様式２ ×整理番号 ×受理年月日 　　 岩 石 採 取 休 止 ? 廃 止 届 書 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名又は名称及び 法人にあっては その代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 登録年月日及び 登録番号 　 　採石法第３３条の１０の規定により、次のとおり届け出ます。 １　採取場の区域 　　　　 ２　採取計画の認可（変更の認可を含む。）を受けた年月日及び認可番号 　　　　　 ３　当該岩石採取場における岩石の採取の休止?廃止の年月日（休止の場合にあっては、再開予定年月日） 　　　　　廃止　　　　　年　　月　　日 　　　　　休止　　　　　年　　月　　日 　　　　　再開　　　　　年　　月　　日 　 ４　当該岩石採取場の状況 　　　　　別紙のとおり （備考）１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　　２　×印の項は、記載しないこと。 　　　　３　「休止?廃止」は、届出事由によりいずれか一方を消すこと。 　　　　４　採取場の一部を廃止する場合は、届書の末尾に「（一部）」と表示すること。 　　　　５　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。 　　　　６　「当該岩石採取場の状況」については、採取跡の崩壊防止施設の設置その他岩石の採取に伴う災害の防止を図るための措置の実施状況を含めて別紙に記載すること。 別紙 岩　石　採　取　場　の　状　況 項　　目 状　　　況 認可基準遵守（掘削終了後の措置） 保全区域の土留工事 露天採掘終了後の残壁 人に対する危害防止 立入禁止柵 埋立て 緑化 維持管理 雨水流出対策 認可計画遵守 他法令遵守 林地復元 農地復元 赤道復元 施設?廃棄物等撤去 跡地利用計画 その他、特記事項 使用土地目録（一部廃止後） 採取場所在地： 使用目的 字 地番 地目 所有権者 ※登記簿謄本 ※契約書 ※許認可書 ※備考 （注）１．※欄は記入しないこと。 　　　２．地番は使用目的別に記入することとし、その順序は原則として事務所、掘削区域等とすること。 　　　３．備考欄には公募面積を記入すること。なお、１筆の一部の場合は「○○○㎡の一部」と記載すること。 使用土地目録（一部廃止箇所） 採取場所在地： 使用目的 字 地番 地目 所有権者 ※登記簿謄本 ※契約書 ※許認可書 備考 （注）１．※欄は記入しないこと。 　　　２．備考欄には公募面積を記入すること。なお、１筆の一部を廃止し、なお一部が残る場合は「○○○㎡の一部」と記載すること。