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方剂学 72 邓中甲 上节课我们讲到清热祛湿这一节里边的当归拈痛汤，下面的方是二妙散。 二妙散 二类方 《丹溪心法》 二妙散是个基础方，二类方。二妙散是由苍朮、黄柏两味药组成。是一个基本的配伍组合。它针对湿热下注这个证候。 主证分析 湿热下注证。 湿热下注可以导致很多方面的病变。我们这个主治里，涉及到这样一些方面。 湿热痺证，由于湿热下注导致的湿热痺证，多属于下部。脚、膝、踝关节这些方面红肿疼痛。筋骨疼痛。同时有湿热下注，形成红肿疼痛。 痿证。湿热可以引起痿证。导致两脚痿软。包括一些中风后遗症，这些痿软当中也有这种湿热型的。 妇科方面，可以造成湿热带下。带下黄稠，腥臭。 皮肤科方面，可以形成下部的湿疹、湿疮。 这些病虽然说病种不同，但从病机来说，都以湿热下注为基础。所以它这个舌苔黄腻，反映了湿热的一些舌像上的共性。这是二妙散的主证病机分析。 功用(治法) 燥湿。(侧重在清热燥湿) 我们前面谈到，在整个清热祛湿这一章里边，绝大多数的方，以清热利湿为主，这个方和前面所讲的王氏连朴饮，突出燥湿问题。尤其这个方，它作为二妙散，是以燥湿为主的。 方义分析 君 黄柏 清热燥湿，苦寒 臣 苍朮 辛苦温，增强燥湿作用，同时健脾 药引子 姜汁 使整个方清热燥湿，同时舒畅气机(因姜汁辛散)，也有一定的散水作用 苍朮健脾，湿邪产生往往和脾失健运有关。 应用 二妙散是个基础方，很少就用这两味药。往往作为一个小的组合。配合在其他的相应方剂之中。 辨证要点 足膝肿痛，小便短赤，舌苔黄腻。(都属于下部，湿热下注引起的一些最基本的临床表现。) 随证加减 要针对湿热下注发生的不同病种，加减不同的药物。 湿热痿证，多加祛风渗湿除痺的豨莶草，木瓜，萆薢。 湿热脚气，加薏苡仁、木瓜、槟榔。 下部湿疮、湿疹，可以加土茯苓、赤小豆。增加利湿解毒。 这是二妙散，是治疗湿热下注，以燥湿为主的一个基础方。我们就作一些重点提示。 附方：四妙丸 组成 二妙散加川牛膝、苡仁。 功用 清热利湿，舒筋壮骨。 主治 湿热痿证，两足麻木、痿软、肿痛。 现在临床上一般四妙丸运用要多一些。因为二妙散里边加上川牛膝和苡仁以后，就成了四妙丸，加药以后的变化，在利湿方面增强了，牛膝可以活血通经舒络，所以清热利湿，舒筋壮骨，这个力量增强了。它可以用来治疗虚热的痿证。有常配伍治疗湿热痺证，两脚麻木、痠软、肿痛，由湿热下注导致的。二妙散变成四妙丸。四妙丸适应性更强一些。 祛湿剂的第二节我们讨论完了，很大一部分是一类方，包括茵陈蒿汤、八正散、三仁汤、甘露消毒丹。这些都是一类方，重点方。期它一些二类方，包括连朴饮、当归拈痛汤、二妙散，我们都做了一些重点提示。 第三节 利水渗湿 利水渗湿就是利小便。使水师从利小便给条出路。这个方法是在治湿病当中，一个很重要的方法。“治湿不利小便非其治也。”所以直接以利小便为主的方法治疗湿病。一些名方就放在这一节里。 适用病证 水湿壅盛的水肿，泄泻、淋浊、癃闭等证。(共同特点是水湿壅盛，水湿壅滞比较重，反应在水湿壅盛，泛滥体表，产生水肿。水湿壅滞，下走肠间，形成泄泻。水湿阻滞在下焦，影响膀胱气化，导致小便淋浊，严重的可以癃闭不通。都是水湿影响气化所造成。) 配伍药物 利水渗湿药((为主) + 健脾药 + 温阳化气药或养阴药 考虑到水湿之所以壅滞，往往跟脾不运湿有关，所以同时配合健脾药，而且水液的壅滞不得气化，也有和阳气不足不能化气有关，而利水药的使用，以利水为主这种方法，要考虑到不要伤阴，所以也要配温阳化气药，或者养阴药。 五苓散 《伤寒论》 一类方 主证分析 膀胱气化不利的蓄水证。 太阳表邪未解 → 循经传腑 → 膀胱气化不利 → 蓄水证。 五苓散是一个名方。是《伤寒论》上一张代表方。膀胱气化不利的蓄水证是它主治的一个重要方面。原来在《伤寒论》提到的蓄水证的造成，它是有太阳表邪未解，伤寒的寒邪，风寒之邪侵犯人体体表，病邪就要由表入里，表证没有得到很好的彻底解除，它可以循经传腑，顺太阳经脉进入太阳之腑，太阳之腑就是膀胱。外邪入里过程当中，往往会化热，一定程度的化热，传到膀胱，膀胱水腑，本身是“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣！”，贮藏津液，那和外邪入里，循经传腑之热相结合，就成水热互结。这里的水热互结，这个水主要是气化不利造成。热程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利，小便不利，水蓄膀胱，不得出路。往往小腹、少腹有满胀的感觉。 临床表现 第一个是蓄水证， 表邪未解：头痛微热(微有表证，如全部入里，可以没有表证) 用五苓散外邪全部入里，或者表邪还在，有没有表邪都可以使用，关键在你灵活运用。 水蓄膀胱：小便不利(*蓄水证*)