治疗心力衰竭的药物.docVIP

第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物 【授课时间】2010年4月26—30日 【授课对象】五年制临床医学本科 【授课教师】 段小毛 【授课时数】3学时 【目的与要求】 1．熟悉治疗CHF药物的分类、各类代表药及各类药物治疗CHF的特点； 2．掌握强心甙的药理作用、作用机制、临床应用、毒性及防治。 【授课重点】 强心苷的药理作用、作用机制、体内过程、不良反应及防治。 【授课难点】 强心苷的药理作用、作用机制、不良反应及防治?。 【教学内容】 概述 充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF) 也称为慢性心功能不全，是一 种多原因多症状的“超负荷心肌病”,作为多种心脏病的终末阶段。 CHF是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。 慢性心衰症状 动脉系统供血不足 → 倦怠、乏力 静脉系统淤血 　　 肺充血 → 呼吸困难（劳力性哮喘、端坐呼吸） 　　　 肝淤血 → 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 　　 消化道淤血→ 食欲 、恶心、呕吐 　　 肾脏淤血 → 蛋白尿、肾功能减退 第一节 心衰的病生及药物分类 一、CHF时心肌功能变化 （一）功能变化： 收缩性减弱---心输出量减少 心率加快 前后负荷及心肌耗氧量增加 （二）结构变化： 心肌细胞凋亡（缺血、缺氧、能量生成障碍、过度牵张、钙超载） 心肌细胞外基质(ECM)各种成分增多 心肌肥厚与重构(remodeling) 二、神经内分泌变化 1.交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等 2. RAAS激活：血管收缩、心肌肥厚等（肾血流量减少，激活RAAS) 3.精氨酸加压素(AVP)↑：血管收缩 4.内皮素(ET)↑:收缩血管和正性肌力作用。 5. 其他：心房利钠肽（ANP）脑利钠肽（BNP）# 、肾上腺髓质素（AM）舒血管，减少水钠潴留改善心衰病理变化。 三、心肌β受体信号转导的变化 心肌β1受体下调：保护心脏免受过多的NA 之害 β1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs量减少/活性降低，心脏对β1受体反应性降低 G蛋白偶联受体激酶(GRKs)增加: 受体被磷酸 化后再与一抑制蛋白(阻碍素)结合，从而与G蛋白脱偶联，使受体减敏。 【药物分类】 1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 肾素-血管紧张素系统抑制药：卡托普利等 AT1拮抗药：氯沙坦等 醛固酮拮抗药：螺内酯 2.利尿药 氢氯噻嗪、呋噻米等、 3.β受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等 4.强心苷类 地高辛 5.扩血管药 硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等 6.非苷类正性肌力药 米力农、维司力农等 【药物治疗】 加强心肌收缩力： 即正性肌力作用药(positive inotropic drugs)：强心苷 、非强心苷类的正性肌力作用药（b受体激动药、磷酸二酯酶抑制药） 扩血管及逆转心肌肥厚：血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) 降低前后负荷：扩血管药、利尿药 第二节 肾素-血管紧张素系统抑制药 一、ACEI 卡托普利 （captopril）依那普利 (enalapril) 【治疗CHF的作用机制】 1.↓外周血管阻力↓心脏后负荷 2. ↓醛固酮生成， ↓水钠潴留，降低前负荷 3.抑制心肌及血管重构 4. 改善血流动力学： （1）↓血管阻力，↑心排出量，增加肾血流量。 （2）阻止或逆转心肌病理性重构，改善心脏的舒张功能 5.抑制交感神经活性 【临床应用】 广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为CHF的基础治疗药物之一. 二、AngII受体(AT1)拮抗药 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率。与ACEI合用可增强疗效。 三、抗醛固酮药－螺内酯 醛固酮： 保钠排钾 ↑ 成纤维细胞增殖→心房、心室、大血管重构； ↓心肌摄取NE → 诱发冠脉痉挛和心律失常，增加猝死可能性 螺内酯（spironolacton） 与ACEI合用：↓AngⅡ及醛固酮水平→ ↓病死率、 ↓ 室性心律失常 【临床应用】 用于原发性扩张型心肌病、缺血性心肌病所致CHF.治疗应从小剂量开始，与强心苷合用。 【注意