心脏节律器进阶应用-TaiwanSocietyofInternalMedicine.PDF

心臟節律器進階應用－淺談在心衰竭病人上cardiac resynchronization 的治療 洪森渠 郭啟泰 1 林國宏1 私立樹林仁愛醫院 內科部心臟內科 1 私立財團法人長庚紀念醫院 內科部心臟內科 摘 要 近年來，心臟衰竭的病人佔老年人口的比例逐漸增加，據估計，世上約有 1 千5 百萬的人有心臟衰竭。對於心臟衰竭的治療，可接受的目標是：改善症狀，防止 疾病惡化，以及降低併發症和死亡率。複雜的藥物治療雖然可達到此目標，但卻 無法每個病人都如此。由於對心臟生理及動力學的了解增進，現發展出一種新型 節律器 ( pacemaker ) ，藉著消除左心室收縮不同步的現象，可提高收縮的效率， 進而減少心衰竭的症狀，改善病人的生活品質。本文將對此種節律器，探討作用 的機轉，使用的適應症，不良反應，及裝置方法，並整理近年來的研究報告。雖 然對於存活率的改善，因發展時間短，仍需大型研究的支持，但在有心室間傳導 障礙的心衰竭病人上，除了內科藥物的使用，此方法不失為更為提升病人生活品 質的一個治療。 關鍵詞：同步化 ( Resynchronization ) 心衰竭 ( Heart failure ) 雙心室整律 ( Biventricular pacing ) 引言 在有chronic heart failure 的病人上，有接近 30% 的人不僅收縮不足，且有影響 到傳導系統以致於左或右心室收縮延遲；許多人認為interventricular conduction delay ，會使心臟收縮能力更加減弱，且增加憎帽辦回流的嚴重度。若在心衰竭 病人上發現interventricular conduction delay ( IVCD ) ，不但增加病人臨床上的不穩定度，更是增加死亡率的一項重要因子1 。 因此便發展出一種心臟節律器，可biventricular pacing ，使左右心室 ( 尤其是left ventricular free wall ) 同步收縮，此種治療稱cardiac resynchronization therapy ( CRT ) 。 機轉 ( mechanism ) ( 圖一 ) cardiac dyssynchrony 分兩種：一種是心房及心室收縮不同步叫atrial-ventricular dyssynchrony ，如AV block 等，此種只要使用一般 pacemaker 調整心房及心室 收縮時間差即可。第二種是左心室及右心室或者是同一心室不同部份收縮時間不 同稱 ventricular dyssynchrony 。總和來說，ventricular dyssynchrony 會影響 cardiac output 的機制有四點： 一、loss of segment contribution to global ejection fraction. 二、decreased diastolic filling time. 三、prolonged and increased mitral regurgitation. 四、reverse remodeling. 一般來說，電波衝動經過快速傳導系統左右心束分枝至Purkinje system ，而使兩 心室幾乎同時收縮，心室中所有部份同時收縮將可產生最大心輸出量。若有傳導 障礙導致不同時收縮時，將會影響心輸出量。 ( 因左心室收縮提供全身除肺外 的血液，故下面討論將以左心室為主 ) 此時會發生paradoxical septal motion 或 delayed LV lateral wall motion ，造成左心室收縮時無法達到最小容積及打出最多 量血液，於是心輸出量便減少了。且因某些區域較晚收縮，佔用部分之後的 diastolic filling time ，影響左心室的filling volume ，更使得心輸出量下降2 。另外 有些文獻提到，因左心室壁不同時收縮，造成依附在上的mitral annulus 不同時 閉合而增加了mitral regurgitatio