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船 员 体 格 检 查 表 检查日期： 年 月 日 体检医院盖印 姓名 性别 出生地点 身份证号码 工作单位 职务 以下均由检查医师填写，涂改无效。 1、五官系统 医师签名： 裸眼视力：左 右 矫正视力：左 右 暗适应： （正常标准≤50s） 立体视觉； （正常标准锐度植≤60``） 视野： 水平 /垂直 （正常标准水平视野≥1500 垂直视野≥1150） 辨色力：□完全正常 □异常 □无红绿色盲 □红绿色盲 其他眼疾 语言能力：□口齿清楚 □口齿不清 □无口吃 □ □吃 □五官端正 自然听力：左 右 （正常标准50cm） 电测听力：左 右 （正常标准在0.5、1.0、2.0 kHz频段上损失≤25dB；在3.0、4.0、6.0 kHz频段上损失≤30 dB） 2、外科 医生签名： 身高 （正常标准驾驶员≥1.65m其它≥1.55m） 体重 皮肤 脊柱 （正常标准脊柱侧弯不超过4cm并无后凸畸形） 四肢 □无残缺□双下肢不等长≤2cm 其他 3、呼吸系统 医生签名： 呼吸音 其他 职业禁忌症：□支气管哮喘 □支气管扩张反复咳血 □反复发作自发性气胸 □肺功能不全 4、消化系统 医生签名： 肝脏 脾脏 淋巴 甲状腺 职业禁忌症： □消化道溃疡合并出血 □肝硬化失代偿期或合并食道静脉曲张 □ 胆囊炎胆石症并反复发生胆绞痛 5、心血管系统 医生签名： 血压 mmHg [正常标准12.0/8.0KPa（90/60mmHg）≤新录≥18.66/12.0KPa（140/90mmHg） 12.0/8.0KPa（90/60mmHg）≤现职≥21.3/12.60KPa（160/95mmHg）] 心率 心律 职业禁忌症：□器质性心脏病伴心功能不全 □冠心病不稳定心绞痛 □心肌梗塞 □急性心肌 □病态窦房结综合症 □II度II型及III度房室传导阻滞 □I度及II度I型房室传导阻滞伴有昏厥史 □左束支传导阻滞 □双支或三支阻滞 □弥漫性心室内传导阻滞 □频发房性或室性过早搏动 □室性早搏成对出现 □多源性室性早搏 □RonT型室性早搏 □反复发作性阵发性室上性心动过速 □室性心动过速 □心房扑动或心房颤动 □预激症侯群伴有房室折返性心动过速或房颤史 □先天性QT延长间期综合症 □心脏粘液病 泌尿生殖系统 医生签名： 此处粘贴各种体检相关的化验单、检验报告 职业禁忌症：□急性肾炎 □慢性肾炎 □肾病综合症 □肾功能不全 □ 尿路结石并反复发生胆绞痛 7、神经、精神系统 医生签名： 职业禁忌症：□引起智力或肢体活动功能障碍的神经系统疾病 □癫痫 □各种类型精神病 □夜游症 既往病史：□出血性疾病 □严重贫血 □粒细胞缺乏症 □甲状腺机能亢进或减退 □重症糖尿 病 □恶性肿瘤 □急性病毒性肝炎 □慢性活动型肝炎 □细菌性痢疾 □伤寒 □副伤寒 □霍 乱 □付霍乱 □肺结核活动期 （厨工、服务员、管事、木匠：□HBSAG阳性 □单项谷丙转 氨酶升高 □伤寒、菌痢、霍乱的健康带菌者）□性病 □其他： 医生在职业病禁忌症、既往史问诊相关内容时，请被体检者如实回答，否则医生不负相应责任。 被体检者签字： 化 验 检 查 肝功能 表面抗原 尿常规 血常规 大便细菌培养 性病检测 胸部X线透视 医生签名： B超检查 医生签名： 心电图检查 医生签名： 医师结论： 医生签名： 注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X线胸透检验报告。 2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作、还应附大便细菌培养检验报告。 3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。 4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。 大连港医院简介 大连港医院是一所具有50多年历史、有300张床位的综合性二级甲等医院，拥有心血管、肿瘤、消化、骨科、普外、泌尿、神经、呼吸、口腔、小儿、妇科、皮肤、中医、眼科、针灸、耳鼻喉、软伤科、疼痛科、