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道路货物运输站（场）经营行政许可申请书 编号：( ) 申请人（及法定 代表人）名称 申请人住址 及邮政编码 申请人联系方式 法定代表人 身份证号码 委托代理人 的姓名及联系方式 申请行政许可 事项及内容 申请材料 目 录 请在□内划√ 1、负责人身份证明，办理人身份证明和委托书; □ 2、经营道路货运站（场）的土地、房屋的合法证;□ 3、道路货物运输站（场）竣工验收证明; □ 4、专业人员和管理人员身份证明、专业证书; □ 5、业务操作规程、安全生产操作规程、安全生产责任制和安全生产监督检查制度等制度文本; □ 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理 申请日期 年 月 日 申请人 签字或盖章 注：1、本申请书由道路运输管理机构负责免费提供； 2、申请人应当如实向道路运输管理机构提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责； 3、本申请书由道路运输管理机构受理后存档； 4、申请人需提交工商管理部门出具的企业名称预审核通知书。 受理申请机关专用 受理时间： 受理时间： 年 月 日 受 理 人： 道路货物运输站（场）经营申请表 说明 1、本表根据《道路货物运输及站场管理规定》制作，申请从事道路货物运输站（场）经营者应当按照《道路货物运输及站场管理规定》向注册地县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它有关材料。 2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从石家庄市运输管理处网站（）下载打印。 3、有关常见问题可查询交通部网站。 4、本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称、个体经营者姓名 负责人姓名 经办人姓名 如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项 通信地址 邮 编 电 话 手 机 电 子 邮 箱 传 真 设备、设施情况 设 备 设 施 装卸设备 型 号 数 量 设施种类 面 积 （平方米） 集装箱叉车 通用仓库 正面吊运机 专用仓库 集装箱轨道吊机 简易仓库 小型叉车 集装箱堆场 直举升叉车 通用堆场 搬运手推车 停车场 货物传送带 货物托运场所 监控系统 有否高台 计算机管理系统 检查口 与表内名称不一致的，可在空白栏中填写。表格不够，可另附表。 申请材料核对表 请在□内划√ 1、道路货物运输站（场）经营申请表（本表） □ 2、负责人身份证明，办理人身份证明和委托书 □ 3、经营道路货运站（场）的土地、房屋的合法证明 □ 4、道路货物运输站（场）竣工验收证明 □ 5、专业人员和管理人员身份证明、专业证书 □ 6、业务操作规程、安全生产操作规程、安全生产责任制和安全生产监督检查制度等制度文本 □ 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理 声明 我声明本表及其它有关材料中提供的信息均真实可靠 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的货物运输站（场）经营许可将被撤销 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定 负责人签名 日期 负责人职位