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跟骨骨折的影像学检查与分型 俞光荣 一、影像学检查 跟骨骨折常用的影像学检查手段包括X 线检查和CT 检查： 1、X线检查 对于怀疑跟骨骨折的患者，X 线检查是必不可少的。需拍摄足踝部X 线片包括后足侧位、 足前后位、跟骨轴位及踝穴位片。结合这些影像学资料便可观察跟骨的类型、骨折块位 置和数量、关节面的塌陷情况，测量跟骨的高度、宽度、后跟内外翻的角度、Böhler 角和Gissane 角。同时也需拍摄肢体其他部位平片，以核实是否合并其他损伤，特别对 于高坠伤的患者，脊柱的影像学检查应常规进行。 ● Böhler 角和Gissane 角测量 后足侧位片上对Böhler 角和Gissane 角(图1 A-B)的测量对跟骨骨折的评判比较重要。 Böhler 角指跟骨前突最高点至后关节面最高点的连线，与跟骨结节上缘的切线两者所形 成的夹角，一般为20～40°。Böhler 角减小提示后关节面塌陷，可以导致负重点前倾， 无论是关节内或关节外骨折均可出现。 Gissane 角由前、中、后关节面的软骨下骨构成。表层的骨皮质形成了两条较厚的皮质 柱，一条起自后关节面外侧缘；另一条向前方延伸至跟骨鸟嘴处，两者形成120°～145° 的钝角。 图1A-B Gissane 角和Böhler 角的测量 Böhler 角变小及Gissane 角增大常见于整个后关节面被载距突分离并压缩的骨折类型 中。足正位片通常可以显示骨折线是否延伸至跟骰关节，并能显示前外侧骨块及跟骨外 侧壁的膨隆。踝穴正位片上可以观察跟骨结节相对于胫骨轴线的位置和角度，可以提示 跟骨的移位。 ● Broden 位检查 跟骨的Broden 位检查，能有效显示后关节面受累情况。拍摄时，患者仰卧，胶片盒置 于踝关节后方，足处于中立位，小腿内旋30～40°。X 线对准外踝，球管向患者头部旋 转10°、20°、30°及40°时分别拍摄。该系列摄片可自前向后显示后关节面：10°位片可 以显示后关节面的后部，40°位片可以显示后关节面的前部 （图2）。 图2 Broden 位检查 在10°、20°、30°及40°时分别拍摄 （引自SandersRW, Rammelt S. Fracture of calcaneus. In: Coughlin MJ, Saltzman C L, AndersonR B eds. Manns surgery of the foot and ankle. 9th ed. Philadelphia,PA:Saunders/Elsevier,2014.2:2041-2049） 2.CT扫描 CT 扫描对跟骨骨折类型和预后的判断更加具有意义。通常可通过小于2mm 间隙半冠状 面扫描图像对横断面、矢状面及冠状面进行重建。 横断面扫描可以显示延伸至跟骨前突及跟骰关节的骨折线、载距突及后关节面的前下 缘。矢状面重建像可显示移位的结节骨块及前突受累范围。30°半冠状位图像可以显示 后关节面骨块的移位、载距突、跟骨体增宽及短缩程度、跟骨外侧壁膨隆、跟骨结节内 翻成角及踇长屈肌腱与腓肠肌腱的位置。 二、骨折分型 跟骨骨折的分型主要基于影像学工具，早期主要为以X 线片表现为依据的分型，随着 CT 技术的出现，以CT 为依据的分型也逐渐被报道。目前关于成人跟骨骨折的分型有 58 种之多，但多数并未被广泛应用。 Schepers 等对现有成人跟骨骨折分型系统进行汇总分析，对临床预后具有较好的评估符 合性的分型主要有四种，包括一种基于X 线表现的分型和三种基于CT 表现的分型： Essex-Lopresti 分型、Zwipp 分型、Crosby 分型和Sanders 分型。 1.Essex-Lopresti分型 1952 年Essex-Lopresti 通过对Palmer 跟骨骨折分型分析完善，提出了一种广泛应用的跟 骨骨折分型系统。此分型基于X 线片技术，将跟骨骨折分为两型，Ⅰ型为未波及跟骨 关节面的关节外跟骨骨折；Ⅱ型为波及距下关节面的跟骨关节内骨折。 Ⅱ型又细分为两个亚型，ⅡA 型为舌型跟骨骨折（图3），骨折的继发骨折线向后延伸， 由跟骨结节跟腱止点远端穿出，此型中跟骨结节骨块带有跟骨后关节面；ⅡB 型为关 节压缩型跟骨骨折 （图4），继发骨折线向后上延伸，由跟骨结节跟腱止点前侧穿出， 压缩暴力继续作用使关节面骨块压缩入跟骨体，此型跟骨结节骨块不带有跟骨后