骨四科医疗质量安全管理与持续改进总结1.docVIP

医疗质量安全管理与持续改进总结 医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。我科以“精湛的技术、一流的管理、周到的服务”为宗旨；以“一切是否有利于患者为治疗决策的出发点和落脚点”为指导思想；以“提供专业、专注、放心的医疗服务”为创科理念。在院委会及院长的正确领导下，使我科的医疗质量控制改进上了一个新台阶。 现将我科上半年质控情况总结如下： 一、完成的工作： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。根据质控考评标准，建立、健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的科室医疗质量管理小组，对人员组成进行了调整和补充，完善了各种工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。 （2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。根据有关的法律法规，结合我科实际情况，完善了有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》等一系列制度及措施。 （3）加强了法律法规的学习和教育。上半年我科广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，对全科医务人员进行了多次相关法律法规的培训。　 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。　我科加强了对病历质量的检查工作：一是科主任经常不定期抽查运行病历和门诊病历，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是质控科对每份归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量反馈的情况进行科室讨论分析。四是科室质控小组加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 上半年满意度指标汇总 满意度指标（%） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 及时处理病人 92.26 92.07 100 98.75 98.13 97.14 服务态度 95.26 98.81 98.67 98.75 100 98.66 技术水平 92.03 96.68 98.00 98.75 99.38 97.92 科主任沟通 93.81 96.05 100 98.75 99.38 96.51 上半年医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 由上分析得知：上半年度各科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。3-4月份医疗满意度上升趋势明显，而6月较5月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 （1）创新了管理理念，经过探讨医疗质量形成的特点、规律以及影响质量的制约因素,结合我科的实际，建立了科员个个参与的三级质量监控体系。按照三级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对我科的医疗工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。 （2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。 ① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率由87%逐步提高到97.50%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。 上半年病历抽查甲级病历率汇总 甲级率（%） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 科室平均甲级率 骨四科 50.0 100 100 83.3 ② 加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。平均上半年处方合格率达到了98.08%。 上半年处方抽查结果汇总 月份 科室 1月 2月 3月 4月 5月 6月 平均 骨四科 97 99 97 95 99 99 97.7 ③ 抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高医院合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，